Российской медицине необходим контроль, базирующийся не на чиновничьем уровне, а на опыте врачей-практиков. Самая большая проблема нынешней российской медицины — проводимая стандартизация медицинской помощи и отсутствие адресной ответственности врачей за оказываемые населению услуги. За итог лечения пациента сегодня у нас отвечает тот, кто этого пациента и не видел, а именно — главный врач. Но взять на себя эту ответственность готовы сегодня лишь частнопрактикующие медики. И у этого есть серьезные исторические, системные и экономические причины.
Регулировать изнутри, а не снаружи
Мы имеем сегодня весьма противоречивую картину: все понимают, что медицине нужны революционные преобразования, которые бы реально изменили ситуацию с качеством оказываемых услуг. Но не все к этим изменениям готовы. Даже государство не проявляет единодушия. Еще в 2010 году Владимир Путин ставил задачу об отмене лицензирования медицинской деятельности. Эта мера, по его замыслу, с одной стороны, позволила бы противодействовать бюрократизму и коррупции в медицине, с другой — снять административные барьеры при осуществлении медицинской деятельности. В марте он же недвусмысленно высказался относительно того, что тот уровень госнадзора, который мы имеем, себя девальвировал и нужно заменять лицензирование на заявительное осуществление медицинской деятельности.
А уже 4 мая 2011 года президент РФ Дмитрий Медведев подписал федеральный закон № 99-ФЗ о лицензировании отдельных видов деятельности, в числе которых по-прежнему осталась медицина. Мы не увидели существенных изменений: по сути власти озвучили необходимость ужесточения именно административной ответственности, той самой, которая уже себя дискредитировала.
В то же время эффективная модель контроля и регулирования медицинской деятельности уже существует, и изобретать велосипед здесь не требуется. Во всех странах мира с развитой рыночной системой здравоохранения право на получение формальной лицензии в государственных органах дает врачу профессиональная организация, которая проверяет и знает всех своих коллег, ручается и готова отвечать за них. И если врач совершит ошибку (и судом это признано), он может не только понести материальную и уголовную ответственность, но и лишиться права заниматься медицинской деятельностью — на время или навсегда. Такие случаи в России практически отсутствуют, поскольку врач сегодня не является субъектом права и не имеет ни экономической, ни профессиональной самостоятельности. Все претензии к его деятельности предъявляют нам, руководителям медицинских организаций, так как лицензия выдается на медицинское учреждение, а не лично врачу. В итоге у самого врача — вчерашнего ли выпускника или уже практикующего — сегодня нет мотивации ни на учебу, ни на повышение теоретических знаний и практических навыков, пока его промахи и непрофессионализм надежно прикрыты спиной главврача бюджетной организации или директора в частной организации. Но ведь я как руководитель принимаю сегодня на работу человека по государственному диплому, и не я ему этот диплом выдавал. А учат сегодня, к сожалению, плохо, потому что не хватает специалистов, потому что им мало платят, нет хорошего оборудования при учебных заведениях и т.д. и т.п.
Все это идет от вмененной при социализме административной системы Семашко, которая осталась до сих пор в здравоохранении, несмотря на то, что мы существуем уже больше 20 лет в условиях рыночной экономики. Решить эту проблему в нашей стране можно только одним путем. Первое — разделить ответственность между врачами и хозяйствующими субъектами, и второе — создать профессиональное врачебное сообщество. Причем настоящее врачебное, где бы правили не чиновники от здравоохранения, которые часто не разбираются в медицине, а являются «всего лишь» управленцами — иногда даже очень хорошими, а именно сами врачи. Лишь они способны выявить человека, который не является специалистом в своей области, потому что врач — носитель профессии. Увы, сегодня в России нет ни одного такого врачебного сообщества. Конечно же, по приказу Министерства здравоохранения созданы научно-практические организации психиатров, хирургов и других врачебных специальностей. В их составе ученые, научные работники, представители вузов и всего 1-2% практикующих врачей. Поэтому мнение такой организации является лишь мнением отдельной группы людей в отдельном профиле деятельности, а не мнением экспертного, а главное, практикующего сообщества. Исключение составляет лишь Стоматологическая ассоциация России, которая имеет и участников значительно больше, и реальный международный статус. Однако во многих странах стоматология — это парамедицина, а не медицина.
В этой ситуации любые действия, которые направлены на усиление административной ответственности и на усложнение системы надзора, не приведут ни к чему, кроме как к развитию коррупции, потому что пришедший проверять чиновник сегодня лучше мзду возьмет с этой организации и напишет, что все чудесно для хорошей отчетности по своей вертикали, нежели будет разбираться в тонкостях профессионального соответствия. Более того, на этом фоне начинает создаваться и мошенничество, потому что тех врачей или медиков, которые не объединены в общую систему национальной организации, не знает никто, кроме них самих. И если недобросовестный врач, даже уволенный за промахи из госучреждения или частного медучреждения, захочет открыть свою клинику, ему достаточно купить лицензию для клиники, сертификаты на оборудование, данные клинических испытаний на приборы и т.д. И тогда ни надзорным органам, ни суду, ни прокуратуре не за что будет зацепиться, потому что у него все документы в порядке, его профпригодность определена государственным дипломом, его же положение изгоя в отдельном медучреждении де-юре во внимание никак не принимается, а личной ответственности он не несет.
Материальная незаинтересованность
Однако на сегодняшний день врач в государственной системе получает мизерные деньги, и рассчитывать на то, что за эти деньги, даже получив самостоятельность, он будет еще нести ответственность — наивно. Теоретически у него имеется возможность получать дополнительный заработок, официально оказывая платные услуги, но и тут есть свои подводные камни, превращающие эти заманчивые перспективы лишь в умозрительные. Дело в том, что платные услуги внутри государственного и априори бесплатного медучреждения были разрешены в 1996 году, по сути, ради того, чтобы компенсировать недостаток финансирования из истощившихся в 90-е бюджетов всех уровней. Это продолжилось, потому что выяснилось, что это удобно и выгодно: государство получило возможность на долгие годы отложить адекватное повышение финансирования медицины, а руководители медучреждений смогли получать определенные деньги для своих поликлиник, клиник и больниц, удерживая, таким образом, кадры и поддерживая как минимум в рабочем состоянии здания и оборудование. Изначально заложенная в этой системе аморальность вышла на первый план и — что самое страшное — превратилась в норму и привычку. Сегодня очень часто наблюдается ситуация, когда достаточно известное, хорошо оснащенное бюджетное медучреждение на одной и той же территории, одном и том же оборудовании, причем купленном в последние годы зачастую на государственные деньги или даже полученном по национальному проекту, ведет и платные, и бесплатные приемы. Коммерческая составляющая тоже вызывает большие сомнения. По моим наблюдениям, при самом хорошем раскладе в таких бюджетных медучреждениях оказывают 70% бесплатных услуг и приблизительно 30% платных. Главная проблема в том, что эти 70% обеспечиваются реальными бюджетными деньгами лишь на 5060%. Недостающие 40% забираются из платных услуг. Это приводит к тому, что платная часть, которая могла бы генерировать прибыль, на которую, по задумке, можно было бы обновлять медицинское оборудование, повышать качество обслуживания, приобретать расходные материалы, обучать специалистов, в том числе за рубежом, остается лишь средством для латания дыр и доплаты за бесплатных пациентов. Таким образом, рыночная составляющая, единственно способная заставить бороться за качество и развитие, сведена на нет. В итоге наше социальное здравоохранение превратилось в некий анклав (мезальянс) социализма и рыночного государства.
Первые попытки вывести медицину на рыночные рельсы уже делаются. Многие называют 83-й федеральный закон движением к приватизации. С этим можно согласиться, а можно и поспорить. С одной стороны, закон существенно расширяет возможности медучреждений заниматься платными услугами, с другой стороны — не решает скопившиеся сегодня в здравоохранении системные проблемы. И прежде всего — проблемы ответственности за пациента и, соответственно, статуса врача. Вряд ли изменится и финансовая ситуация, пока в местных бюджетах не будет хватать денег на обеспечение бесплатного лечения. А ведь развести платные и бесплатные услуги можно, если обязать учреждения здравоохранения создавать для оказания платных услуг обособленные хозрасчетные структуры, которые имели бы отдельные собственные или арендованные у основной «материнской» структуры помещения, стремились бы к получению и увеличению прибыли, так как она оставалась бы в их бюджете и позволяла бы со временем приобретать и модернизировать собственное оборудование, расходные материалы, повышать качество оказываемых услуг и тем самым увеличивать поток клиентов.
Прибыль — не порок
Совсем иначе развивалась частная медицина.
Не надо забывать: медицинский бизнес — это такое же предпринимательство, как и любое другое — строительство, топливно-энергетический комплекс и т.д. Сюда изначально приходят люди, которые готовы рисковать, вкладывать свои деньги ради главной цели любого бизнеса — получения прибыли. Здесь никто не будет работать просто так. К примеру, по закону частные клиники теоретически могут работать в системе ОМС. Казалось бы, огромный рынок! Но я никогда бы этого делать не стал — нерентабельно. Плоха ли такая меркантильность для системы здравоохранения? Давайте разберемся. За все время, которое медицина существует в рыночных условиях, только частные предприниматели (ну и некоторые бывшие крупные ведомственные учреждения, которые стали акционерными обществами) инвестировали собственные и нередко заемные, еще более дорогие и рисковые средства в малое и среднее медицинское звено. Я думаю, что за 500 млрд рублей, а то и за триллион эта сумма уже перевалила. При этом частные инвесторы не просто создали элементы альтернативности в сфере традиционных услуг, но абсолютно самостоятельно дали жизнь и динамично развивают целые сегменты медицины, которыми по разным причинам пренебрегало государство.
Конкретный пример: государство не вкладывало деньги в косметологию и пластическую хирургию, потому что была и остается необходимость развивать более жизненно необходимые разделы медицины. В итоге пустое пространство в косметологии практически на 100% заняли предприниматели. При этом создали за довольно короткий промежуток времени высококонкурентную среду, которая в свою очередь диктует постоянное повышение качества и профессионализма и адекватное ценообразование. Подобную картину можно наблюдать сегодня и во многих других ранее пустовавших или недостаточно развитых нишах, куда на свой страх и риск устремились частные предприниматели. Создание государством и законодательством дополнительных благоприятствующих условий для развития малого и среднего бизнеса в амбулаторно-поликлиническом разделе деятельности, я уверен, только способствовало бы уменьшению цен и повышению профессионализма за счет обострения конкуренции. В данной ситуации именно предприниматели оказались максимально готовы поддерживать врачебные сообщества, потому что сегодня мы уже имеем частную медицину, живущую по правилам рынка и регулируемую самими рыночными отношениями. А в этих отношениях стремление к профессиональному росту и ответственности становится уже не вопросом удовлетворения собственных амбиций или следования букве закона (который, к слову, никому таких требований сегодня не предъявляет), а вопросом выживания бизнеса, повышения его доходности и его дальнейшего развития.
Объединение усилий
На сегодняшний день в российской частной медицине реально работающих организаций — юридических лиц, частных и индивидуальных предпринимателей — более 45 тысяч, где работает около 200 тысяч врачей. Даже если 50% этих врачей являются совместителями, то есть половину дня работают в системе Семашко, то вторую половину они погружены в рыночные взаимоотношения. Эта весьма внушительная группа профессионалов сегодня наиболее продвинута, и на нее можно опираться как на авангард, действительно заинтересованный в чистоте профессиональных рядов. На мой взгляд, государство должно учитывать не только массу и представительность частного медицинского сообщества, но и то, что, инвестировав свои, и немалые, средства, частная медицина помогает и государству решать очень многие медицинские и социальные проблемы, а значит, к ее мнению стоит прислушаться.
А мнение это однозначно. Предпринимательское сообщество никогда не ратовало за отмену лицензирования, а призывало изменить его характер. Лицензировать не учреждения, а врачей при обязательном участии в этом процессе профессионального экспертного сообщества. Предпринимательская инициатива находит поддержку и у добросовестных хозяйствующих субъектов, и у ведущих профессионалов. Недавно завершил работу Санкт-Петербургский форум, который проходил уже в четвертый раз в конце мая 2011 года и который традиционно объединяет и предпринимателей, и руководителей государственных учреждений здравоохранения, потому что на этом форуме обсуждаются общие проблемы российского здравоохранения. Именно на нем прозвучало все то, что я вам сегодня рассказал: для разрешения клубка проблем в здравоохранении требуется разделение ответственности между хозяйствующими субъектами и врачами. С одной стороны, это саморегулируемые организации по предпринимательскому типу, а с другой — самоуправляемая реальная врачебная организация, объединяющая именно врачей, а не всю медицинскую общественность. Взаимодействие этих двух сообществ в состоянии в корне изменить российское здравоохранение. Эту же точку зрения активно поддержали и авторитетные представители медицинского сообщества. О профессиональной врачебной организации в России говорили на форуме и директор НИИ неотложной детской хирургии и травматологии профессор Леонид Рошаль, и генеральный секретарь Российского медицинского общества Леонид Михайлов. Мы говорим не только о разделении ответственности, но и о разделении государственного надзора в сфере здравоохранения. Ведь сейчас органы надзора не интересует, насколько грамотно и профессионально врач ставит диагноз, проводит обследование и лечит пациентов. В организации проверяют только хозяйственную деятельность: наличие оборудования, договоров и других бумаг. А как проводится лечение пациентов, чиновников не интересует. Данный порядок необходимо исправлять. Об этом говорил на форуме вице-президент некоммерческого партнерства «Содействие объединению частных медицинских центров и клиник» Сергей Лазарев. Ведь сколько ни меняй мелкие аспекты законодательства — а многие из них сегодня очень важны, хотя в них и есть изъяны, сколько ни пиши законов, они работать не будут, если не решить главные правовые вопросы. А правовую основу разрабатывает у нас государство. Поэтому недостаточно даже самых серьезных усилий только активных служащих государству или занимающихся предпринимательством представителей врачебного сообщества. Государство должно оказывать содействие. Лишь в силах государства законодательно поддержать создание вертикали профессионального самоуправления от регионального до общероссийского и правовое разделение и определение ответственности. Если это будет сделано — ситуация в здравоохранении изменится в корне.
Оригинал: http://privatmed.ru/article/37/239/964/