Обсуждение лекции:
Борис Долгин: Спасибо большое! Это все было очень интересно, но обычно регламент чуть другой. Но ничего страшного, думаю, интересно было всем. Я потом влезу со своими вопросами, но буду постепенно это делать.
Вопрос из зала: Алексей Орлов. Как так получилось, что наука статистики уже имеет отработанные методики лет 200, они применяются в физике, биологии, социологии с начала 20 века, а до медицины, достаточно критической для человечества вещи, это дошло только в 90-х годах 20 века?
Евгений Парнес: Серьезные испытания начались где-то с 60-х годов. Good Clinical Practice – так называется то, что я сейчас рассказывал, это начало 90-х. Надо было набрать просто представления о том, что предыдущие статистические методы… потому что всегда по Стьюденту все было, не было параметрической статистики. Когда я обучался в вузе, мы вообще не знали, что такое статистика, за исключением критерия Стьюдента.
Алексей Орлов: А насколько вы оцениваете российскую действительность врачей, которые учились достаточно давно, и которые по-английски читают с трудом?
Евгений Парнес: Во-первых, я начну с другого. Я почему это все показывал? Для того чтобы читать PubMed, не надо знать английский. Вы открываете «дронедарон» и смотрите результат. Если вы знаете, что такое отношение шансов, вы видите первую цифру, и все понятно. Сегодня только я зашел в отделение, говорю: знаете, ребята, Medscape прислал сообщение, чтобы все подписывались, они говорят, что до 31 июля всем бесплатно. То есть любой врач может подписаться на рассылку материалов, и ему будут слать каждый день работы бесплатно. Врачи говорят, у нас есть болезнь, мы не знаем английский. Ответ на ваш вопрос, как при обучении студентов, так и при работе с врачами, общении с врачами, 5% тех, которые читают, больше ходят на симпозиумы, где им предлагается вторичный материал.
Вопрос из зала: Константин Иванович. Я в свое время занимался диагностикой и имел контакты с Колмогоровым по статистике, это интересно. Один вопрос серьезный, а второй - нет. Должны быть стандартные условия для того, чтобы получить минимальный разброс статистического материала. Я не услышал у вас здесь про питание, потому что если всех кормить цианистым калием, то большинство умрет, может, один выздоровеет. Питание, воздушная среда стандартизованная… Есть ли такие исследования на эту тему? А второй вопрос несерьезный. Я смотрел статистику по вскрытиям и отложениям в сосудах, у меня жена врач была, кардиолог. Сосуды у алкоголиков абсолютно чистые. Поэтому вопрос, что вы предпочитаете пить, коньяк, водку, красное вино, белое вино?
Евгений Парнес: Есть исчерпывающий ответ. Я отвечу сразу на 2 вопроса. Совершенно верно, когда в исследование включено 20000 народа, то подразумевается, что в среднем они едят одно и то же, в среднем они дышат одним и тем же воздухом, то есть после ранодимизации группы будут однородны. Если исследование направлено на то, что диета четко может влиять на результаты, например, липидоснижающая терапия, то всем больным, которых включили в исследование, сначала дается период диеты, то есть их всех выравнивают до рандомизации по диете. Теперь второй вопрос, вы можете открыть PubMed, и найдете огромное количество работ, посвященных дозе алкоголя, я вам сразу отвечу, потому что в Европейском журнале кардиологов опубликована большая статья, посвященная тому, когда надо начинать, стоит ли начинать, в каком количестве, какого качества и т.д. Ответ – если вы мужчина, пьете до 30 грамм, то и пейте дальше, это на пользу. Если инфаркт случился, вы решили после инфаркта начать пить, не поможет. Все идет в перерасчете на 30 грамм чистого алкоголя в день. Женщинам - 20, чтобы не спаивать. Обсуждается лучше всего красное вино, сравнивался еще ликер и крепкие напитки. Пока больше данных за красное вино. Теперь относительно того, что вы говорите, что да, есть несколько работ, которые говорили о том, что у крепко пьющих нет атеросклероза. Это частично так, но, с другой стороны, я делал набор материала в Центре интервенционной кардиоангиологии, там, где больные поступали молодые, на стентирование, работяги, не отборные больные. И там было достаточно много 42-44-45-летних дворников, кровельщиков, хорошо пьющих, у которых по 3, по 4 стеноза коронарных артерий. Это не статистика, но это говорит о том, что не надо к этому относиться как к панацее. Я практически не употребляю, то есть я отношусь к зоне риска.
Вопрос из зала: Меня зовут Ганиц Александр. Первый вопрос касается так называемых генерических препаратов. У нас есть Pubmed, то, что нам поможет разобраться, какой препарат работает, но это оригинальные препараты. Помимо этого есть еще всякие копии - и как разобраться в этом? И пациенту, и врачу. Одно дело, когда покупаешь ибупрофен за 13 рублей, или за 135 рублей. И то, и другое может не работать.
Евгений Парнес: Если хороший дженерик, и фирма солидная, то она проводит клинические испытания двоякого рода. Они смотрят на добровольцах фармакокинетику и фармакодинамику, то есть препарат должен одинаково держаться в крови, одинаково выводиться, то есть он должен быть сопоставим по всем параметрам. Это первое. А второе - помните, я говорил, клинические испытания четвертой фазы? Если препарат дженерик хороший, он должен пройти какие-то испытания. Хотя бы 100, 1000 человек должно быть включено. И фирмы, выпускающие дженерики, заботятся о том, чтобыпрепараты были хорошими, они для этого проводят сравнительные испытания. А те, которые заняты только маркетингом, могут дать на кафедру 20 пачек и сказать: проведите исследование, у вас будет статья, мы ее опубликуем.
Александр Ганиц: В Pubmed это тоже можно найти?
Евгений Парнес: Нет. Там только высококотируемые журналы. Скажем, «Терапевтический архив» будет, «Кардиология» будет. Если там это будет опубликована статья про дженерик, это будет в Pubmed. А если это будет какой-нибудь журнал типа «Доказательная кардиология», то не будет, потому что этот журнал направлен на рекламу препаратов.
Александр Ганиц: Вы сегодня много времени уделили той доказательности, которая есть в современной науке. Как нам уйти от доказательной фармакологии, потому что, по сути, во всех этих исследованиях заинтересованы фармкомпании, на них есть деньги. А вот на проведение исследований серьезных, с большой выборкой у простого соискателя или аспиранта – достаточно тяжело.
Евгений Парнес: Про аспиранта или соискателя - здесь ваша проблема. Вы все равно будете защищаться, но должны понимать, что ваши результаты будут соотноситься с классом С, пока вас кто-то из какой-то компании не поддержит. Если подходить серьезно к этому вопросу, есть много исследований, которые проводятся общественностью: за счет государства, за счет Кардиологического общества. Например, есть очень важное исследование на английских и американских медсестрах. Это то исследование, в котором не заинтересованы фармкомпании. Медсестрам раздали, условно говоря, 4 коробочки. В одной статин и витамины по Полингу, которые предотвращают атеросклероз, С, Е, Бета каротин, другие медсестры получали только витамины, третьи – только статины, а четвертым ничего не досталось. Все медсестры поделились ровно пополам по статину. Было доказано, что витамины по Полингу не работают. Идея была, а воплощения нет.
Борис Долгин: Я позволю себе задать несколько вопросов от «Русского Репортера». Их корреспондент отдела науки Алена Лисняк спрашивает: «Примерно раз в полгода анонсируются новые таблетки от старости на основе стволовых клеток. Известен ли хоть один такой препарат, который можно было бы принимать всерьез, или это пиар?»
Евгений Парнес: Здесь не мне правильней говорить, но я немножко скажу. Точный ответ я просто не имею права вам давать, потому что я не специалист в области стволовых клеток. Я начну с главной общей идеи, что, как оказалось, стволовых клеток везде в ткани полно, то есть надо просто им создать условия, чтобы они нормально жили, нормально развивались. В каждой ткани есть та, из которой дальше все будет развиваться. Везде: в эпителии, в костном мозге. Второе, было много работ по ведению стволовых клеток, или частично-детерминированных стволовых клеток или унипотентных уже стволовых клеток, для того чтобы лечить инфаркт миокарда или еще что-то. Даже проводились исследования, потому что их метили какой-то радиоактивной меткой и доказывали, что эта клетка вставала на свое место в сердечной мышце в зоне инфаркта, и, казалось бы, вот он результат! Но проходит время - и нет там больше ничего. Эти стволовые клетки благополучно уничтожаются, они выполняют, может быть, регуляторную роль, но никак не заместительную. Некоторые думают, что это клетки, которые восполнят полностью ткань. У меня пока больше вопросов, чем ответов.
Борис Долгин: Следующий вопрос: «В Сибирском отделении РАН на полном серьезе утверждают, что возбудители инфекционных заболеваний уже настолько устойчивы к сегодняшним препаратам, что вполне может начаться эпидемия какой-нибудь модифицированной холеры».
Евгений Парнес: Насчет холеры - нет, потому что это достаточно редкое заболевание. Для того, чтобы возникла резистентная флора нужен такой микроб, который мы постоянно лечим. Эта проблема есть, я уже ее затронул. Если в 60-70 годы был бум антибиотиков, и простейшие антибиотики работали на ура, то сейчас есть так называемые метилен-резистентные стафилококки, которые относятся к категории внутрибольничной инфекции, это действительно катастрофа, потому что вы видите, как распадаются легкие, и у вас просто нет антибиотика, чтобы помочь.
Борис Долгин: И последнее: «Как вы относитесь к панике в ВОЗ из-за того, что мировые фармкомпании не дают производить новые препараты, в том числе, антибиотики?»
Евгений Парнес: Это неверно, я не могу с этим согласиться. Антибиотики новые поступают, просто их мало. Это очень сложный процесс - создание новых антибиотиков, чтобы они были эффективными и безопасными. Это очень длительный подготовительный процесс - создать вещество, которое будет действовать против микроба, причем того, против которого существующие антибиотики не действуют. Поэтому, на самом деле, процесс замедлился, но чтобы тормозился процесс, я этого не слышал.
Борис Долгин: Речь, видимо, идет о том, что поскольку процесс дорогой, длительный и т.д… что это менее эффективно…
Евгений Парнес: Он невыгоден, он тормозится просто по финансовым проблемам, а не потому, что это борьба компаний. Хотя я могу привести обратный пример. Я не очень знаю подноготную, но я участвовал в исследовании по лечению больных с ревматоидным артритом с помощью модифицированных моноклональных антител, это суперсовременная терапия. Это когда дается антитело, которое соединяется с определенной клеткой, которая виновата в возникновении болезни. То есть это не химиопрепарат, а конкретная волшебная пуля по Эрлиху, которая летит конкретно в мишень. Мы вводили раз в полгода препарат один раз внутривенно, это нельзя назвать курсом, потому что он сохранялся весь этот период в крови, они сделали так, чтобы он не вымывался. Препарат был супер, мы видели, как больные, которые ходили скрюченными, начинали танцевать. У них падал С-реактивный белок, СОЭ. Препарат купила крупная фармкомпания, и закрыла его, потому что, говорят, они создавали аналогичный препарат. Больше его нет. У нас должно было быть продолжение, но сказали, что продолжения не будет, препарата больше нет.
Вопрос из зала: Елена. У меня вопрос касается лекарств, которые, по всей видимости, либо безвредны, либо почти не вредны и, возможно, приносят пользу. По Интернету ходит куча списков. У меня в последние месяцы была серьезная проблема, мне все это выписывали. Вопрос, это соответствует действительности? Имеет ли смысл? Они, как правило, еще и дорогие.
Евгений Парнес: Давайте я начну с другого. Вы начали с очень важной темы, которую я не затронул. Есть целый ряд препаратов, простых, дешевых препаратов, которые доказали свою эффективность, которые никто никогда испытывать не будет. Например, анальгин. Мы все знаем, что если болит голова, кроме анальгина ничего не поможет. Это будет какой уровень для него лично? 1С, то есть доказательств нет, но очевидно: я всем раздам анальгин - и всем поможет. Никто проводить исследования не будет по этому поводу, если только не захочет его зарубить с точки зрения того, что у него много побочных эффектов. Теперь про вашу тему, я опять начну с себя, но приду к вашему моменту. Врач всегда хочет найти, я с этого начал, лечение, чтобы хоть как-то, но помочь, пусть малоэффективно, но все равно помочь, хоть как-то. Вот например, у моего дяди была проблема, он делал операцию на глазах, ему надо было отменять клопидогрель, у него дважды АКШ сделано, у него стент в сонной артерии стоит, он обязан получать ежедневно клопидогрель. По правилам написано, на время операции отменяется клопидогрель за 5 дней, через 12 часов после операции назначается. Ему его вновь назначили где-то через 4 дня после операции, на второй день после операции он получает микроинсульт. Я понимаю, отчего он возник, - потому что был перерыв в приеме клопидогреля. Я дальше начинаю рвать и метать, думать, что я могу еще сделать. Я залезаю в Pubmed, ищу все современные препараты, которые рекомендуют неврологи, и везде вижу «нет эффекта». Может быть, для решения конкретной маленькой задачи, например, я находил препарат, который давал некоторое улучшение по суррогатным точкам, например, «для улучшения ориентировки во времени», может быть, на один балл больше. Но с точки зрения выживания пока нет. Поэтому уж простите, позвонили врачу, который частично дядю ведет в Израиле, я ему написал, все рассказал, я говорю, не могу, хочу что-нибудь назначить. Я не могу просто так смотреть, что у него язык не работает, щека повисла. А он говорит - ждать. Вы назначили клопидогрель? Назначил. Он получает статины? Я говорю: да, 80 миллиграмм аторвастатина. Это дали? Дал. Тогда ждать, и все. Потому что там очень строго.
Давайте еще расскажу, что меня поразило, с чего все началось. В 1999 году я съездил в Израиль и попросил, чтобы меня провели в две клиники. В одной клинике, а я должен был в Москве работать в блоке интенсивной терапии, я как раз осваивал тромболизис, спрашиваю, вот больной с инфарктом поступил, а вы ему тромболизис не делаете… Когда же у вас показания к тромболизису? Он посмотрел на меня, говорит, пойдемте в ординаторскую, открыл толстое руководство на нужной странице, и говорит: вот, читайте. Там доктор работает исключительно по рекомендациям. А у нас, несмотря на то, что в рекомендациях все написано, врачи говорят «а я так думаю».
Вопрос из зала: Меня зовут Вера. Я хотела спросить, вот вы правильно сказали в начале презентации, что многие люди относятся к клиническим испытаниям так, что над ними проводятся опыты. Как вы видите работу с населением, чтобы так люди не считали, а все-таки относились более доверительно? Потому что информированное согласие со всей информацией не работает, к сожалению, для многих.
Евгений Парнес: Только доверие, только предыдущее доверие. Лекция – это и есть формирование доверия, это один из инструментов. На самом деле, кроме доверия ничего не работает. Иногда бывает, что это последняя надежда, например, для онкологических больных. Он понимает, что эта линия препаратов не работает, а ему говорят, есть суперновый препарат, давайте попробуем. Это потому что ему терять нечего. Но вы спрашивали, наверное, про другое, вы спрашивали, вообще как устраивать взаимоотношение врача и пациента в стране, потому что этого практически нет, потому что большинство пациентов не понимают сути, принципов и цели лечения, до сих пор находятся в понимании того, что, как я вам сказал, меня год тому назад полечили очень хорошо, и мне хватило на год, это классика жанра, это грубейшая ошибка. Причем капали опять же ерунду. Это просвещение, которое должно быть везде. Частично эта книжка направлена на это же.
Вопрос из зала: Меня зовут Сергей Исаков. В дополнение к этому вопросу, относительно справедливости этих исследований для пациентов. Та часть, которая получала плацебо, что с ними происходит? Они надеялись на излечение, а потеряли время.
Евгений Парнес: Здесь есть неэтичность, с этой точки зрения. Но, с другой стороны, я отвечу, как устраняется эта неэтичность. Первое, если новый препарат аналогичен используемому в настоящее время препарату, то исследование идет не в сравнении с плацибо, а эталонным препаратом для лечения данной патологии. Плацебо касается препаратов новых, для которых не доказана эффективность. Здесь нет упущенной возможности. Он и так получает все, что возможно, ему еще плюс наслаивают новый препарат. Даст ли он, или не даст дополнительную эффективность - это можно узнать только сравнив его с плацебо, поэтому это этично.
Сергей Исаков: То есть никакого механизма восполнения этой потери… все-таки она, наверное, есть, если препарат показал свою эффективность, но он еще не прошел все остальные стадии.
Евгений Парнес: Как вы можете назначить и быть уверенным, что он эффективен, если вы еще ничего не знаете про него?
Борис Долгин: Я бы в продолжение задал вот какой вопрос. Разработчики препаратов иногда жалуются, что вообще прохождение всех этих стадий – это очень муторно, долго, дорого. Поэтому в части стран выводить новые препараты… это такое мучение, которое лучше иногда не проходить. Кажется ли вам, что с этими процедурами все в порядке? Как соотносятся эти административные процедуры с тем, что вы рассказывали, с максимально контролируемыми, строгими, корректными исследованиями? Это два разных пути, это один путь…
Евгений Парнес: В США есть FDA, это строжайшая структура, которая занимается проверкой абсолютной достоверности проводимых исследований, строжайщих соблюдений принципов GCP. Если хоть в чем-то нарушение, все исследование может пойти насмарку. Поэтому очень много уделяется внимания тому, чтобы исследование было проработано во всех деталях. Если во время проведения исследования стало понятно, что не получается тот эффект, который хотели, и фирма спонсер решила изменить конечные точки, скажем, исходно был только инфаркт миокарда, а препарат здорово стал помогать против инсульта, но эта конечная точка не была зафиксирована в качестве первичной конечной точки в исходном протоколе, то ее нужно вводить в протокол, который был зарегистрирован в FDA до начала исследования. Исследование продолжается, но происходит перерегистрация протокола. Это свои деньги, дополнительные затраты. Во что это выливается – в цену препарата.
Борис Долгин: Таким образом, это оказывается родственным тому направлению развития медицины, о котором вы говорили?
Евгений Парнес: Это неизбежная жизнь, это не отражается на качестве препарата, они имели право, что делать, если они ошиблись. Разработчик ошибся. Думал, что лучше поможет от инфаркта миокарда, а препарат здорово помогает от инсульта. Почему бы не продолжать исследование?
Борис Долгин: Я имею в виду, что наличие барьеров такого рода оказывается родственным тому этапу развития медицины, о котором вы говорите, то есть это все тот же акцент на максимальную доказательность.
Евгений Парнес: Да, абсолютная достоверность, строжайшее условия GCP для исключения систематической ошибки. Если приедет представитель FDA на сайт, и увидит, что у вас не висит термометр на холодильнике, который показывает температуру, где лежат лекарства, то сайт забракуют.
Борис Долгин: Не происходит ли за счет этого недостаточного появления новых лекарств, часть из которых, может быть, была бы менее качественно проверенной, а часть, наоборот, более?
Евгений Парнес: Нет, я не думаю. Все выливается в целесообразность. На самом деле, все равно надо понимать, что исследования проводятся, в основном, фирмами ради коммерческой выгоды. Поэтому все равно коммерческая выгода будет. Если они идут на новый препарат. Иначе не будет создаваться новый препарат. Новый препарат создается потому, что он либо принципиально новый, либо он с явно улучшенными свойствами, либо он с уменьшенными побочными эффектами, поэтому он должен продаваться. Поэтому он должен иметь коммерческую выгоду, поэтому фирмы тратятся на это.
Борис Долгин: А если перейти к тому, с чего вы начали, неточно поняв мой вопрос, к нашей ситуации?
Евгений Парнес: У нас просто очень много барьеров, каждый надо пройти.
Вопрос из зала: Кристина. У меня такой вопрос, может быть, немножко наивный. Вы вначале сказали, что вы считаете, что будущее не за конкретным лечением, а за прививками. Но здесь такой вопрос у меня: есть ли разница, допустим, вакцина разработана в Америке, опробована на американцах, где половина афроамериканцы, индейцы… есть вакцина отечественная, которая опробована на наших людях. Есть ли разница?
Евгений Парнес: Если фирма хорошая, солидная, то она обязательно будет проводить многоцентровые исследования. Не может быть так, что только на американцах провели. Откройте, есть trials, там вся информация есть, Все можно открыть, посмотреть.
Кристина: Просто вы сказали, что на этом trial очень узкоспециализировано.
Евгений Парнес: Есть еще другое. Мои лекции висят в Интернете, если откроете «доказательная медицина Парнес», то найдете там сайт, как искать литературу. Там будет все об исследовании досконально написано, вплоть до гипотезы исследования.
Вопрос из зала: Во всяких руководствах обязаны ли составители, в том числе, отечественные, указывать те исследования, на основе которых дается?
Евгений Парнес: Обязательно. Вообще, правильно, когда идет какая-то фраза, и даже я вам показывал американские рекомендации, там написан уровень доказательства, а потом цифра в квадратных скобочках, это исследование, на основе которого была сделана рекомендация. Иначе это фикция.
Вопрос из зала: Все мы знаем, что лекарства создаются и их исследования спонсируются, в основном, фармацевтическими компаниями. Те препараты, о которых вы говорили, которые давно используются, которые практически известны, их применение, особенно, которые пришли из старины, что основано на природных средствах, как быть? Потому что получается, что врач не может назначать такие препараты, потому что это противоречит всем руководствам, и как быть врачу? Как мы сейчас все лечим - получается, мы лечим, как надо, а пишем по стандартам.
Евгений Парнес: Приведите пример, самый типичный.
Реплика из зала: Настойка прополиса.
Евгений Парнес: В какой ситуации? При боли в горле при простуде, например, вы можете этим пользоваться, но будет ли это эффективным – неизвестно.
Реплика из зала: Потому что не было исследований? Так их и не будет.
Евгений Парнес: Да, и не будет, но вы можете сказать больному, если хотите можете использовать, но работ, которые бы доказали этот способ лечения нет, так что это ваш выбор. Вы не можете взять на себя роль утверждать, что этот препарат в данном случае эффективен. Если вы напишите «прополис по 1 капле 3 раза в день», я вас буду ругать.
Реплика из зала: Суть в том, что фармкомпании никогда не будут спонсировать это, потому что это может сделать каждый из нас дома.
Евгений Парнес: Есть народная медицина, никто ее не перепроверяет. Китайская медицина, которая иногда дает результаты, которые выше, чем при современном лечении. Ее просто используют, потому что доверяют.
Борис Долгин: А видите ли вы ситуацию, в которой эти ветви когда-нибудь сойдутся? Например, какие-нибудь научные учреждения захотят перепроверить, захотят померить, в каких случаях все-таки эффект срабатывает, для каких подслучаев, какие именно эффекты. Просто как-то обидно: получается, что некоторая часть не то нейтральных, не то позитивных, негативных препаратов используются, но как-то странно используются.
Евгений Парнес: Естественно, хочется. Но мы понимаем, что мы сами это не сделаем. Я уже попытался это продемонстрировать, что даже если вы сами захотите это сделать, вы не сможете получить те результаты, которым я бы поверил. А то, о чем вы говорите может быть проверено только на уровне медицинского сообщества при поддержке государства. Но у нас до этого очень далеко. Сначала хоть что-то у нас в медицинедолжно произойти более или менее адекватное, тогда уже будет разговор и на эту тему. Еще раз, по витаминам, потому что в Америке все пьют витамины, это затронуло честь врачей, и они провели эти исследования. Но, конечно, за прополисом никто гоняться не будет.
Вопрос из зала: Григорий Ефимович. У меня два вопроса – первый: скажите, вы говорили о проверке одного препарата, а как учитываются сочетания его с другими препаратами, а, во-вторых, с предшествующим опытом той группы, о которой вы говорили? Второй вопрос, отражаются ли в таком тексте, как аннотация в лекарстве, достижения доказательной медицины?
Евгений Парнес: Ответ номер один: в основном исследуется один или комбинация из двух перпаратов, и есть всего несколько исследований, где исследовалось сочетание трех препаратов. В основном, комбинация ограничивается двумя препаратами. Когда хотят доказать преимущество одного из составляющих над другим. При этом один остается тот же, а другой меняется. Недавно было исследование, где доказали, что ингибиторы АПФ плюс антагонисты кальция более эффективны, чем ингибиторы АПФ плюс мочегонное. Ингибиторы АПФ и там, и там, но в одной группе больных один препарат, а в другой – мочегонный. Сравнивается, что-то получили. Второй подход: что делать, если больной уже принимал препарат? Отмывочный период. Вот это самый неэтичный момент - это отмывочный период. Например, больной получал статины, и он может быть включен в группу исследования других статинов только после того, как он должен отмыться от этого препарата, то есть около 1,5 месяца он будет без препарата. Лечение гипотензивными препаратами, обычно 2 недели без препарата, смотрят статус кво, то есть что получается без препарата, а потом уже назначается заново. Это неэтичный момент, очень тяжело переживается врачами, но с точки зрения доказательства иначе никак не получится. Второй вопрос, про аннотацию. Сравните аннотацию препарата, которую вы купили за рубежом и нашу, и вы все поймете. Если вы откроете аннотацию препарата, купленного за рубежом, то там риск побочных эффектов представлен в виде таблицы плацебо и препарат. И перечисляются все побочные эффекты в процентах, например, головная боль, снижение давления, головокружение. Откуда все это берется? Из этих исследований. Они практически просто перепечатываются туда. И тогда каждый понимает: да, головная боль бывает, но это бывает у одного на 10000.
Вопрос из зала: Андрей Летаров, Институт микробиологии. Я вынужден делать большое усилие, чтобы сократить количество вопросов. Вопрос вот какой у меня возник. Очевидно, что клинические исследования, правильно сделанные, - это очень дорогой инструмент, который дает достоверный ответ на, тем не менее, достаточно ограниченно поставленный вопрос. Количество таких вопросов очень велико, и вырастает в геометрической прогрессии, если мы берем сочетание препаратов. Принципиальный момент всех исследований в том, что они строятся как проспективные. В реальности, что следует из других ваших высказываний, препараты применяются в другой обстановке, то есть врач ориентируется на изменение ситуации в процессе лечения. В какой мере мы можем быть уверены, что ответы, полученные при проспективном дизайне исследования, применимы в ситуации, когда врач меняет тактику по ходу своих наблюдений? Вдруг, если мы применяем какой-то препарат, несмотря ни на что, он оказывается действен, а если мы пытаемся его заменить, то это окажется опасным? И другая сторона этой медали - нужно ли нам пытаться навязывать врачам мысль, что ты живешь в 21 веке, поэтому изволь выбрать стратегию из Гайдлайна и не обращать внимания на свои наблюдения?
Евгений Парнес: Помните, я вам сказал, что разрешение на продажу препарата вступает после третьей фазы, а дальше начинается четвертая фаза? Четвертая фаза – это реальная клиническая жизнь, когда он получает не 2 препарата, а 10. Дальше смотрится, ухудшает это состояние больного или нет. Был препарат, очень хороший статин, который прошел все испытания, все было замечательно. Но когда врачи стали наблюдать за больными, которые стали его получать, увидели, что у достаточно многих возникает рабдомиолиз - некроз мышц, его тут же сняли. В изолированном виде он был хорош. Когда он шел в комбинации с какими-то препаратами, он оказывался токсичным, его сразу убрали. Есть продолжение исследования, которое говорит, а как это в реальной жизни все будет.
Борис Долгин: Кстати, а на этом этапе откуда другой врач или пациент сможет получить информацию?
Евгений Парнес: Это вывешивается. Если врач захочет, он это узнает. Об этом много говорят, это не просто так. Теперь второе. Обязательно надо учить врачей. Я это называю так, я еще раз сошлюсь на книжку. Есть понятие знания нот, есть понятие игры. Если ты не знаешь нот, то, чтобы понравилась игра, это маловероятно. Особенно, если это сложная симфоническая мелодия. Когда мне молодой доктор говорит «я так думаю», я говорю «извини меня, пожалуйста». У нее острый коронарный синдром, а он назначает 20 миллиграмм современного гепарина. По рекомендациям 1 миллиграмм на килограмм 2 раза в день. Я говорю, почему ты назначил 20? Ответ – ну потому что. А ты знаешь, где это написано? Ты это читал? Нет, не читал. Ноты надо знать. Есть вещи, про которые доказали, что люди от этого выживают, и это надо делать. Другое дело, когда ты играешь, ты можешь выставлять акценты в игре, вот это идет индивидуальность, когда ты понимаешь, что эта схема не проходит, а вот так вот лучше для этого пациента. И тогда начинается искусство. Есть база, а есть искусство. Надо ли всем знать рекомендации? Да, надо знать обязательно. Если ситуация, которая не требует трактовки, скажем, острый инфаркт миокарда или острый коронарный синдром. Больной только что поступил, у него сейчас развивается инфаркт миокарда. Он может быть, а может и не быть, все зависит от вас. Поэтому в данном случае 20 миллиграмм – это ужасная ошибка, и она привела к тому, что у больного был рецидив через несколько часов. Здесь не надо думать, есть строгая рекомендация, которую изволь выполнить! Есть ситуации, когда ты можешь плавать, например, при выборе препарата для лечения гипертонии, там можно думать. Есть строгие критические ситуации, где все строго прописано - и извольте выполнить! Есть, где можно отойти и решить в индивидуальном порядке.
Андрей Летаров: Это провоцирует еще один российский вопрос: написать какие-то рекомендации, которые будут хорошо работать, возможно в том случае, если нет серьезных ограничений в возможностях диагностики. В наших условиях в реальностибудет ли положительный эффект на выживаемость пациентов в России, если мы попробуем врачей, у которых возможности недостаточные…
Евгений Парнес: Отечественные рекомендации существуют, особенно по кардиологии, есть по некоторым терапевтическим заболеваниям, это все можно найти в Интернете. Эти рекомендации, хоть и составлены вот таким большим экспертным составом, включающим практически все ведущих профессоров, специалистов в данной области, которые участвовали в составлении данных рекомендаций, но если их внимательно прочитать, то увидите, что ровно на год они отстают от американских и европейских. И второе, всегда рекомендации начинаются с этапов обследования, ведения. Все прописано: через сколько часов сделать один анализ, через сколько другой, через сколько повторить.
Вопрос из зала: Валерия. Насколько я знаю, самая начальная стадия исследования любого лекарства начинается с исследования на животных. В последнее время защитники прав животных настаивают на том, чтобы эту фазу удалить. В частности, в Евросоюзе с косметикой это удалось. Насколько я знаю, на животных, прежде всего, определяется токсичность лекарств. Если не будет животных, то либо компьютерное моделирование, либо сразу уже на людях?
Евгений Парнес: Все равно будет обязательное тестирование. Создана тест-система, очень близкая к животным, - это культура ткани, которые перфузируется, при этом клетки выделяют какие-то вещества, можно все анализировать на этой культуре ткани.То есть для начального исследования влияния вещества на свойства клеток, этого может быть и достаточно. Может быть, для этого животные и не нужны. Но на каком-то этапе, прежде, чем на человеке, все-таки должно быть животное, это мое мнение. Мы же понимаем, что культура ткани – это не есть совокупность взаимодействия всех органов и систем.
Валерия: А если добьются?
Евгений Парнес: Проблема в том, что выльется это в то, что это может отразиться на людях, поэтому отскочит назад.
Валерия: Часто, когда читаешь в научных журналах о будущем медицины, особенно генетики любят говорить о том, что медицина в будущем станет индивидуальна, то есть конкретный человек - на основе его генома, уже тебе конкретно диагноз и лечение. Абсолютно индивидуальный подход. В связи с этим как вы видите дальнейшее развитие доказательной медицины? Не будет ли здесь конфликт?
Евгений Парнес: Конфликта не будет. Другое дело, не надо думать, что каждому заболеванию соответствует свой конкретный набор генов, который определяет его развитие. С другой стороны, давно идет разработка идеи, что есть целый ряд генов, которые ответственны за атеросклероз. Они достаточно хорошо известны, их предлагают тестировать. Но когда анализируют крупномасштабные исследования, значение многих из этих генов не подтверждается. Казалось бы, что все известно, но как только начинают перепроверять на огромном количестве народа, перестает играть. Это не значит, что генетика не будет играть роль в диагностике и лечении. Она, бесспорно, будет играть, но в тех ситуациях, когда генетика четко определяет какие-то особенности препарата. Это совершенно не отменяет доказательную медицину. Она просто говорит о том, что внутри популяции будут субпопуляции. Дам пример, где генетика четко играет, - это применение варфарина при лечении мерцательной аритмии и других состояний для профилактики тромбообразования. Есть люди с так называемым диким геном, и есть мутанты. У мутантов чувствительность к варфарину в 10 раз выше, то есть если вы ему назначите варфарин в обычной дозе, он просто умрет от кровотечения через 10 дней. Было защищено много докторских о том, что нужно делать генотипирование для определения конкретного гена, который выявляет, гетерозиготный, гомозиготный аллель этого гена, для того, чтобы этого больного лечить не двумя таблетками, а четвертью, иначе убьете. Последняя американская рекомендация говорит: не надо генетики, все просто - дайте сначала маленькую дозу, посмотрите, что будет. Все равно генетический ответ будет через неделю, а вы через 3 дня все уже узнаете. Нецелесообразно, пишут они.
Борис Долгин: Я бы немножко продолжил этот вопрос, потому что он вообще про будущее. Некоторая тенденция, генетическая или не генетическая, к индивидуализации медицины, с одной стороны, и к массовизации данных для определения методов лечения, как они в будущем, на ваш взгляд, будут - сходиться, расходиться, как вы вообще видите медицину лет через 50?
Евгений Парнес: Нельзя даже думать о том, что будет через 50 лет.
Борис Долгин: Хорошо, через 20.
Евгений Парнес: Через 20 – это все-таки большее развитие, появление методов тонкой диагностики, не только генетической, но и ферментной. Я же не говорю о многих вещах, вот, например, хроническая обструктивная болезнь легких связана с наследственным дефицитом альфа-1-антитрипсина. Померил, посмотрел - но это уже старое. А ведь можно ковыряться, как говорится, искать и дальше, мы видим что-то общее, но не видим деталей. Медицина будущего за детализацией, но при этом доказательная медицина говорит об общих подходах. Она говорит об общих подходах, а медицина будущего будет говорить о детализации подходов, в рамках общего.
Борис Долгин: Тут есть еще одно направление. Вы так активно посоветовали самим нам, пациентам, посмотреть на статьи и т.д. Все в большей степени сами убеждаетесь… Это очень хорошо. Но представим себе медицину лет через 20. В чем будет роль врача?
Евгений Парнес: Очень важный вопрос, это было затронуто в статьях, которые я печатал в свое время, это так называемое управляемое самолечение. В чем оно заключается? В том, что уже, на самом деле, давно существует на Западе, и у нас стало относительно недавно появляться. Вы это знаете благодаря сочетанию «школа сахарного диабета», «школа бронхиальной астмы», «школа артериальной гипертонии». Больному все-все-все досконально объясняют, ему рассказывают все про заболевание, рассказывают алгоритм лечения, не просто лечения… Как работал врач 50 лет назад? «Это моя смесь, я ее придумал, она самая лучшая». Имя врача работало. Сейчас, когда я что-то назначаю, какой-то препарат, я говорю: «я вам назначил этот препарат с такой-то целью. Вот контрольные точки, которые вы ия будем контролировать». Если это аспирин, «я не могу контролировать, просто мне доверьтесь». Если это статин, значит, «у вас липопротеиды низкой плотности будут меньше 1,8, и мы будем доводить дозу препарата до тех пор, пока не будет достигнут наш уровень. Не смотрите на свое самочувствие, для меня важен биохимический показатель». Если я назначаю бета-блокаторы, я говорю, «ритм должен быть 55, а не 65, тогда он не работает». То есть я расставляю акценты, прописываю алгоритм лечения, и пациент сам уже по этому алгоритму вполне адекватно может лечиться. Это вид лечения на 50-100% эффективней, чем лечение, основанное на принципе, который был раньше: «Пей, я же сказал тебе».
Вопрос из зала: Я благодарю лектора за лекцию. Борис. Если мы возьмем достоверную выборку, допустим, 10000 врачей России, и спросим на этом массиве: «Вы знаете, что такое доказательная медицина?» - ваш ответ, сколько процентов скажут «да», «владею», «знаю».
Евгений Парнес: Я провел такое исследование среди студентов, которые приходили ко мне на курс доказательной медицины. Я спрашивал: слышали ли вы вообще что-нибудь о доказательной медицине? Порядка 10-20% слышали. Если сказать о врачах России, я думаю, в среднем 30% слышали, но я думаю, что прочитать результаты исследования сможет не больше 5%. То есть, я еще раз говорю, куча академиков, профессоров, выходя на лекцию, говорят: как показала доказательная медицина…и демонстрируют результаты своего аспиранта. То есть мы понимаем, что это несоответствие желаемого действительному.
Борис Долгин: Спасибо большое, это было очень интересно!
