Получение качественных медицинских услуг - неотъемлемое право каждого гражданина. Это предполагает не только реконструкцию и строительство новых медицинских объектов, закуп новейшего оборудования и технологий, масштабные инвестиции, но и в первую очередь подготовку высококвалифицированных специалистов, способных грамотно оказывать необходимую медицинскую помощь и минимизировать количество врачебных ошибок.
Мировой опыт показывает, что в развитых странах расходы на здравоохранение занимают высокий удельный вес в ВВП. Например, в США они составляют 18%, в Западной Европе – 11-12%. На постсоветском пространстве этот показатель ниже, но государственные затраты на поддержание и развитие данной сферы из года в год увеличиваются. Казахстан не является исключением: в 2011-м финансирование системы здравоохранения превысило 631 млрд тенге (более четырех миллиардов долларов).
В республике уже функционируют более 180 телемедицинских центров, создан медицинский кластер, в который входят Детский реабилитационный центр, Центр материнства и детства, Центр нейрохирургии, неотложной медицинской помощи и Центр кардиологии, развивается множество институтов, проводятся постоянные консультации с ведущими медицинскими центрами мира.
В начале 2011-го в нашей республике началось внедрение Национальной скриниговой системы (в рамках государственной программы “Саламатты Казахстан”), которая позволяет выявлять и предотвращать 12 заболеваний на ранних стадиях. Это болезни системы кровообращения, сахарный диабет, онкологические заболевания, туберкулез, вирусный гепатит В и С, ВИЧ-инфекция и другие. Например, онкология (рак легкого и молочной железы, ЖКТ, гемобластоз) входит в число заболеваний, которые чаще всего приводят к смертности в Казахстане. Показательно, что за год действия программы в ней приняли участие около 7 млн человек, причем примерно у одного миллиона были выявлены заболевания на ранних стадиях развития. А, как известно, чем раньше выявлена болезнь, тем легче ее вылечить.
Тем не менее казахстанцы продолжают высказывать нарекания и недовольства по поводу качества медицинского обслуживания. Поэтому представляется весьма полезным изучить опыт построения системы здравоохранения, накопленный в Сингапуре, который с этой точки зрения является одним из мировых лидеров, опережая даже США и многие государства Европы. Эта азиатская страна достигла высочайшего качества медицинских услуг, сохранив при этом государственный контроль над их стоимостью. При этом расходы на здравоохранение остаются самыми низкими среди стран с высоким уровнем доходов в мире.
Как же удалось добиться таких впечатляющих результатов? Во-первых, вопросы здравоохранения всегда занимают центральное место в жизни общества. К примеру, недостаточное, на взгляд сингапурцев, участие государства в оказании медицинской помощи пожилым людям повлияло на итоги парламентских выборов, состоявшихся в 2011-м, и впоследствии правительство приняло решение увеличить бюджет Министерства здравоохранения вдвое в течение пяти лет. Помимо оказания помощи пожилым людям, были выделены дополнительные субсидии семьям со средним уровнем достатка, а также социальным учреждениям для дневного ухода, реабилитации и ухода на дому. Во многом благодаря Ли Куан Ю, автору сингапурского “экономического чуда”, вопросы, связанные со здоровьем населения, получили приоритет в государственной политике.
Во-вторых, несмотря на богатое британское наследие, Сингапур самостоятельно прошел свой путь становления и развития системы здравоохранения. Первоначально приоритетами были борьба с инфекционными заболеваниями и антисанитарией, вакцинация, обеспечение доступа к основным лекарственным препаратам, чистой питьевой воде и продуктам питания. Затем в стране запустили образовательную программу по просвещению женщин, создали сеть диспансеров, в которых было организовано комплексное обследование женского здоровья. Стоимость посещения клиники составляла всего лишь 50 центов! Прямым результатом повышения качества медицинских услуг стало увеличение продолжительности жизни. Сингапурские женщины живут в среднем 84 года, а мужчины – до 79 лет, или на два-три года дольше, чем граждане Великобритании и США.
В-третьих, в Сингапуре принят всеобъемлющий национальный план в области здравоохранения, который предусматривал в том числе условия для ведения здорового образа жизни. Со временем в стране был сделан упор на физическую культуру, здоровое питание, управление стрессом, отказ от курения. В этом отношении Сингапур намного опережает другие страны Азиатско-Тихоокеанского региона.
Помимо национального плана, в Сингапуре есть так называемая “Белая книга”, в которой закреплены потребности в медицинском образовании, необходимость профилактики заболеваний, а также мотивации населения к ведению здорового образа жизни. Главными моментами данного стратегического документа являются следующие положения:
- становление здоровой нации;
- содействие индивидуальной ответственности за собственное здоровье;
- обеспечение всех сингапурцев качественными и доступными основными медицинскими услугами;
- государственный контроль над стоимостью медицинских услуг.
Для сравнения: стоимость процедуры шунтирования в Сингапуре составляет около 15 тыс. долларов, или в пять раз ниже, чем в США. В то же время дешевизна никоим образом не влияет на качество и эффективность процедуры. Так, в стране процент выживаемости при онкологических заболеваниях находится в диапазоне 60-80%, что намного выше, чем в странах Европы и США.
В-четвертых, система здравоохранения Сингапура подпитывается “невидимой рукой” государственного сектора. Физические лица должны вносить свой вклад в персональный фонд в процентном соотношении от заработной платы и в зависимости от возраста для оплаты лечения и покрытия больничных расходов. Но если личных сбережений недостаточно для получения медицинской помощи, то правительство выделяет необходимые субсидии. К примеру, в любой больнице Сингапура существует классификация палат по перечню предоставляемых услуг и уровню государственных субсидий: А, В1, В2+, В2 и С и т.д. Первые три категории полностью оплачиваются пациентами, тогда как категории В2 и С предполагают 60-80% государственных расходов на содержание в стационарном отделении, лекарственные препараты, хирургические процедуры и т.д.
Наконец, в-пятых, на Сингапур приходится треть аккредитованных международными комиссиями медицинских учреждений азиатского континента. Плюс в стране под эгидой университетов существует множество центров, институтов и школ, которые занимаются передовыми разработками и исследованиями в сфере здравоохранения. Причем многие из них получили признание не только в Азии, но и во всем мире. Подобная масштабная деятельность постепенно превращает Сингапур в лидера в области здравоохранения и медицинских исследований.
Стоит отметить, что Сингапур является одним из ведущих центров медицинского туризма в мире. Ежегодно более полумиллиона человек приезжает в эту страну на обследование и лечение. Кстати, в 2010-м наше АО “Национальный медицинский холдинг” и компания Parkway Hospitals Singapore Private LTD подписали меморандум о сотрудничестве в этой сфере.
Таким образом, достижения Сигапура в здравоохранении представляют значительный интерес для Казахстана.
Автор: Анна Гусарова
Профессиональное медицинское сообщество сегодня всерьез озабочено проблемами финансирования здравоохранения, что обусловлено несколькими факторами. Обеспокоенность врачей вызвал внесенный 30 сентября текущего года в Госдуму законопроект о федеральном бюджете на 2014 год и плановый период 2015-2016 годов, предусматривающий сокращение доли расходов на здравоохранение. Кроме того, медики настороженно относятся к реструктуризации всего механизма финансового обеспечения здравоохранения в целом, начавшейся в 2010 году с принятием Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – Федеральный закон о медицинском страховании).
Впервые о снижающемся темпе экономического роста и предстоящих сокращениях запланированных бюджетных расходов упомянул Президент РФ Владимир Путин на встрече с преподавателями и студентами Дальневосточного федерального университета, которая состоялась 1 сентября 2013 года. Впоследствии эти факты нашли подтверждение в проекте Бюджетной политики до 2030 года, которую подготовил Минфин и направил на утверждение Правительству РФ. По прогнозам ведомства, доходы бюджетной системы к 2030 году сократятся на 18% (с 37% до 30% от ВВП), доходы федерального бюджета – на треть, а ПФР – более чем на 40%. Естественно, это отразится и на расходах бюджетов, которые придется существенно урезать.
Законопроект о федеральном бюджете, действительно запланированный с дефицитом, не предполагает снижения расходов на здравоохранение в предстоящем году и плановом периоде. Напротив, по сравнению с показателями действующего Федерального закона от 3 декабря 2012 г. № 216-ФЗ "О федеральном бюджете на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов" предполагается увеличение бюджетных ассигнований на эту статью расходов:
Вместе с тем, значения доли расходов на здравоохранение от ВВП и от общей доли расходов федерального бюджета, напротив, с каждым годом будут падать. Так, по отношению к объему ВВП соответствующего года доля расходов раздела «Здравоохранение» по сравнению с 2013 годом (0,8%) постепенно снижается и составит в 2014 году 0,6 %, а в 2015 и 2016 годах – по 0,5%.
Доля в общем объеме расходов федерального бюджета по данному разделу по сравнению с 2013 годом (4,0%) также уменьшается и составит в 2014 году 3,4%, а в 2015 и 2016 годах 2,7% и 2,6% соответственно.
Однако эти показатели можно назвать "средней температурой по больнице": по некоторым подразделам объем бюджетных ассигнований показывает рост, по другим – снижение. К примеру, увеличены расходы на стационарную медицинскую помощь, санаторно-курортное лечение и обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия, однако на амбулаторную помощь, донорство и прикладные научные исследования расходы планируется сократить.
Во многом это связано с другим обстоятельством, по поводу которого медики также бьют тревогу – принципиальным структурным изменением всего механизма финансирования здравоохранения, заключающемся в поэтапном переходе медицинских учреждений на систему ОМС.
Напомним, 1 января 2011 года вступил в силу Федеральный закон о медицинском страховании, установивший основы правового статуса участников системы ОМС, а также позволивший пациентам свободно выбрать не только медицинское учреждение, но и конкретного специалиста. Этот закон коренным образом изменил механизм финансирования здравоохранения – если до недавнего времени деятельность всех медицинских учреждений обеспечивалась бюджетными средствами, то сегодня реализуется постепенный переход на финансирование здравоохранения за счет средств ФОМС. Новая схема так называемого "одноканального финансирования" позволит оценить качество и объем оказанных медицинских услуг, а также увязать эти показатели с объемом выделяемых средств.
Предполагается, что со следующего года в систему ОМС будут поэтапно входить федеральные медицинские организации. К концу 2014 года такую систему финансирования будут использовать 50% организаций амбулаторной медицинской помощи и 35% организаций стационарной медицинской помощи. В 2015-2016 годах в системе ОМС должны участвовать абсолютно все медицинские организации, оказывающие помощь в амбулаторной форме, и 50% организаций стационарной медицинской помощи.
С 1 января 2013 года исключительно из ФОМС финансируется оказание скорой медицинской помощи, а с 1 января 2015 года на "одноканальное финансирование" планируется перевести и высокотехнологичную медицинскую помощь.
Последствия такой финансовой реформы сказываются как на пациентах и медиках, так и на всей системе здравоохранения в целом. Так, пациенты приобрели возможность выбора конкретной медицинской организации и врача, а в случае неудовлетворительного качества оказанных медицинских услуг – и дополнительную инстанцию для обжалования действия врачей. Напомним, теперь, помимо обращения к главврачу медицинского учреждения, в Росздравнадзор или иные контролирующие органы, пожаловаться на некачественно оказанные медицинские услуги можно в выдавшую страховой полис страховую организацию. По каждому обращению проводится экспертиза, и в случае подтверждения нарушения прав пациента на медицинскую организацию возлагается обязанность по возмещению причиненного ущерба (приказ ФФОМС от 1 декабря 2010 г. № 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию").
Медики же не совсем довольны внедряемой системой финансирования. Так, один из фельдшеров скорой помощи в ходе "Прямой линии с Владимиром Путиным", которая состоялась 25 апреля 2013 года, пожаловался, что зарплата фельдшеров даже ниже, чем у медсестер, и составляет всего 3,5 тыс. руб. Президент назвал проблему не денежной, а управленческой, подчеркнув, что межбюджетные трансферты на эти цели перечислены регионам из федерального бюджета, но по какой-то причине не были доведены до медиков.
Самые же серьезные опасения в связи с финансовой реформой вызывает у профессионального медицинского сообщества судьба здравоохранения в целом. Сегодня в ФФОМС направляются межбюджетные трансферты из федерального и регионального бюджетов.
Так, в 2013-2014 годах за счет трансфертов из региональных бюджетов предусмотрено финансирование скорой медицинской помощи в объеме не менее фактических расходов прошлого года на эти цели (ч. 5 ст. 51 Федерального закона о медицинском страховании). Из федерального бюджета тоже поступают средства в ФФОМС, однако предполагается, что их объем с каждым годом будет уменьшаться. Если в текущем году на нужды обязательного медицинского страхования запланировано выделение из федерального бюджета почти 50,5 млрд руб., то в 2014 году в ФФОМС поступит уже 28,5 млрд руб., а в 2015 году – менее 24 млрд руб.
В итоге, с одной стороны, финансирование здравоохранения из бюджетов – напрямую или посредством выделения трансфертов – постепенно сокращается. С другой стороны, новых источников доходов для ФФОМС не предусмотрено.
Проблему можно было бы разрешить путем увеличения тарифа страховых взносов на ОМС, составляющего на сегодняшний день 5,1% от выплат по трудовым, гражданско-правовым договорам и т.п. (ст. 7, п. 3 ч. 2 ст. 12 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования"). Однако это чревато уходом предпринимателей "в тень" и даже массовой ликвидацией фирм.
О размере и способе расчета страховых взносов для ИП с 1 января 2014 года читайте в нашем материале "Страховые взносы для ИП: перезагрузка" |
Подобное случилось совсем недавно, в текущем году, в результате увеличения страховых взносов во внебюджетные фонды для самозанятых граждан. Тогда, по данным Общероссийской общественной организации "Деловая Россия", за первое полугодие 2013 года количество ИП сократилось примерно на 600 тыс. чел., что составляет почти 20% от их численности на начало года. Отметим, впрочем, что Основные направления бюджетной политики на 2014 и плановый период 2015 и 2016 годов (информация Минфина РФ от 18 июля 2013 г.) в качестве одной из мер для наполнения системы ОМС предусматривают именно увеличение размеров взносов на обязательное медицинское страхование.
Параллельно с внедрением нового механизма финансирования здравоохранения идет процесс передачи многих полномочий в этой сфере с федерального уровня на региональный. Предполагается, что основная финансовая нагрузка ляжет на плечи ФФОМС: доля его расходов в общем объеме расходов на здравоохранение увеличится с 42,4% в 2013 году до 50% в 2016 году. Аналогичный показатель для консолидированных бюджетов регионов за этот же период сокращается с 41,2% до 39,9%. Наибольшее снижение доли в общем объеме расходов на здравоохранение покажет федеральный бюджет – с 16,3% до 10,1%.
Эксперты высказывают опасения по поводу реальной возможности регионов выполнить свои обязательства по финансированию здравоохранения в полном объеме. Так, на состоявшемся 8 октября 2013 года в пресс-центре РИА Новости круглом столе на тему "Бюджетный маневр в здравоохранении: какими могут быть последствия?" председатель исполнительного комитета Межрегионального общественного движения "Движение против рака" Николай Дронов подчеркнул, что только 17 субъектов федерации из 83 не испытывают финансовых трудностей.
Сопредседатель Всероссийского союза пациентов и президент Всероссийского общества гемофилии Юрий Жулев также отметил, что федеральные программы в области медицины всегда были эффективнее региональных. "Как только программа передавалась в регионы, она там и загибалась. Какая же это экономия бюджета?", – сетует он.
Последствия "бюджетного маневра" в здравоохранении
Большинство экспертов сходятся во мнении о том, что изменение системы финансирования медицины скажется негативным образом как на пациентах, так и на врачах. В частности, могут возникнуть проблемы в следующих сферах здравоохранения.
1. Лекарственное обеспечение. Льготное лекарственное обеспечение отдельных категорий пациентов, которым лекарства по рецептам врачей выдаются бесплатно или со скидкой 50%, и сегодня возложено на плечи регионов.
Однако опасения экспертов вызывает не только финансовая нагрузка на регионы, но и некоторые организационные новшества. Так, сегодня дорогостоящие препараты для лечения некоторых заболеваний закупаются централизованно, на федеральном уровне (так называемая программа "Семь нозологий"), а с 1 января 2014 года предполагается передать это полномочие регионам (п. 2 ч. 1 ст. 15 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"). "Децентрализация программы "Семь нозологий" приведет к тому, что вместо 27 аукционов будут тысячи. Как сохранить цену, не очень понятно. Какая же это экономия бюджета? Сегодня жизнь миллионов россиян зависит от бесплатных лекарств", — выражает тревогу Юрий Жулев.
В мае 2013 года Всероссийский союз пациентов при поддержке многих общественных организаций пациентов обратился к президенту РФ Владимиру Путину с просьбой сохранить централизованную закупку лекарств в рамках программы "Семь нозологий". В противном случае, подчеркивается в коллективном письме, цены на препараты неизбежно вырастут. По мнению Всероссийского союза пациентов, это потребует дополнительного бюджетного финансирования или сокращения назначаемых пациентам дозировок жизненно важных лекарственных средств. А учитывая специфику тяжелейших заболеваний, входящих в указанную программу, любые задержки и перебои в лекарственном обеспечении могут свести достигнутый эффект терапии к минимуму и даже серьезно усугубить состояние больного.
Напомним, сейчас бесплатными лекарствами по рецептам врачей обеспечиваются только дети в возрасте до трех лет (из многодетных семей – до шести лет), а также дети-инвалиды в возрасте до 18 лет. Кроме того, в эту группу попадают больные с орфанными (редкими) заболеваниями, ветераны ВОВ и т.д. (постановление Правительства РФ от 30 июля 1994 г. № 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения").
Многие специалисты уверены, что существующий уровень бесплатного лекарственного обеспечения явно необходимо повышать. По словам президента Национальной медицинской палаты Леонида Рошаля, лекарствами на безвозмездной основе должны быть обеспечены также дети до 12 лет, по примеру многих западных стран, а лекарства для борьбы с болезнями, способными вызвать серьезные осложнения, должны отпускаться со скидкой. В качестве примера таких болезней он привел гипертонию – несвоевременное или небрежное лечение этого заболевания может привести к инфаркту или инсульту.
2. Высокотехнологичная медицинская помощь. Сегодня высокотехнологичную медицинскую помощь (далее – ВТМП) оказывают 120 федеральных и 222 региональных медицинских учреждения. В прошлом году введено в эксплуатацию пять специализированных федеральных центров, которые занимаются наиболее востребованными направлениями – такими, как сердечно-сосудистая хирургия, нейрохирургия, травматология, ортопедия и эндопротезирование.
Высокотехнологичная медицинская помощь – часть специализированной медицинской помощи, включающая в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники (ч. 3 ст. 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"). |
В основном финансирование этого вида медицинской помощи происходит за счет федерального бюджета, хотя активность регионов в этой сфере постоянно повышается. Если в 2011 году ВТМП на региональном уровне была оказана 35 тыс. пациентов, то в 2012 году их число увеличилось более чем в три раза и составило 120 тыс. пациентов. В целом в 2012 году обеспеченность россиян ВТМП выросла на 40,7% по сравнению с 2011 годом.
С 1 января 2015 года ВТМП должна будет войти в систему ОМС (ч. 6 ст. 51 Федерального закона о медицинском страховании), и некоторые эксперты высказывают в связи с этим сомнения в ее дальнейшей эффективности. При оказании этого вида помощи используются дорогостоящее медицинское оборудование и труд высококвалифицированных медиков, поэтому расходы очень велики.
На заседании президиума Государственного совета «О задачах субъектов Российской Федерации по повышению доступности и качества медицинской помощи», которое состоялось 30 июля 2013 года, губернатор Астраханской области Александр Жилкин попросил президента оставить ВТМП на финансировании из федерального бюджета. Свою просьбу он аргументировал тем, что уход этого вида медицинской помощи в систему ОМС грозит сокращением ее финансирования и снижением доступности для населения.
3. Медицинская помощь детям, находящимся в сложной жизненной ситуации. Сегодня расходы регионов на эти цели субсидируются за счет средств федерального бюджета. Вместе с тем, по словам заместителя председателя Комитета по вопросам семьи, женщин и детей Ирины Соколовой, финансирование этих расходов со следующего года снизится, а с 2015 года прекратится совсем. «Без федеральной поддержки регионам будет трудно справиться с этим полномочием», – подчеркнула Ирина Соколова. Комитет планирует провести по указанному вопросу отдельное обсуждение с участием представителей Минфина России.
По прогнозам экспертов, помимо снижения доступности медицинской помощи, новый механизм финансирования вынудит пациентов чаще пользоваться платными медицинскими услугами. Правда, стоимость платных услуг бюджетных учреждениях может возрасти, и не исключены к тому же случаи их навязывания. «Больницы станут активно предлагать пациентам платить даже за те услуги, которые включены в программу госгарантий. А как еще можно выжить?», – резюмирует Юрий Жулев.
Коммерческая медицина, которая могла бы взять на себя часть нагрузки государственной медицины, также не лишена недостатков. По словам председателя Комиссии по контролю за реформой и модернизацией системы здравоохранения и демографии Общественной палаты РФ Николая Дайхеса, коммерческая медицина в нашей стране сформировалась в "дикие" 90-е годы, и если многие "дикие" вещи того периода перешли в цивилизационное поле, то коммерческая медицина этого до сих пор не сделала. Некоторые случаи из практики правоохранительных органов подтверждают этот тезис. Так, в апреле 2013 года Следственный комитет России по Иркутской области возбудил уголовное дело по факту оказания одним из репродуктивных центров области некачественных медицинских услуг – по версии следствия, пациентов в этом центре лечили от несуществующих болезней, причем некоторым из пострадавших был нанесен серьезный ущерб здоровью.
Цитата Сергей Калашников,председатель Комитета Госдумы по охране здоровья: "Правительство нам поясняет, что основной объем финансирования пойдет не через федеральный бюджет, а через фонд ОМС. Но запланированные доходы бюджета Фонда искусственны. Весь бюджет сверстан исходя из планируемого роста ВВП на уровне 3%. Пока рост ВВП по итогам первого полугодия составляет 1,5%, в третьем квартале 2013 года – 0% . Надежда на то, что в четвертом квартале произойдет некий рост, необоснованна. Но даже если рост будет 1,8%, как планируется, это все равно не 3%, а гораздо меньше. И в бюджете нет мощных инфраструктурных предложений, которые бы позволили вдвое увеличить ВВП. То есть план бюджетных поступлений явно завышен. А значит, не будет пенсии, не будет здравоохранения и медицины". |
Еще одним способом снизить нагрузку государства на здравоохранение, могло бы стать государственно-частное партнерство. Как отметил Николай Дайхес, это не очередной способ побора с пациентов, а схема взаимовыгодного взаимодействия частных лиц и государства. В качестве примера он привел участие работодателей в финансировании оказания медицинских услуг их работникам.
Выводы медицинского сообщества по поводу "бюджетного маневра" в здравоохранении оказались неутешительными. "Здесь кроется потенциальная опасность создания очагов социальной напряженности. Пациент должен понимать, что если такой прогноз сбудется, его ждут очень непростые времена", – сделал вывод Николай Дронов. «Расходы на здравоохранение – это не расходы в прямом понимании этого слова, это инвестиции в человеческий капитал. Здоровье – это самое дорогое, что у человека есть, и без инвестиций в человеческий капитал невозможно развивать ни промышленность, ни другие проекты в стране, потому что главные ресурс – это люди, и эти люди должны быть здоровы», – подчеркнул он.
Первые лица государства разошлись во взглядах на финансовое обеспечение здравоохранения в законопроекте о бюджете. На состоявшемся накануне внесения в Госдуму законопроекта о федеральном бюджете совещании Президента РФ Владимира Путина с главами ведущих министерств РФ речь шла об обязательном исполнении всех социальных обязательств перед гражданами. Было отмечено, в частности, что ожидается увеличение объемов финансирования всех основных блоков здравоохранения. "Бюджет позволит нам выполнить все указы Президента от 7 мая 2012 года1 и в плане повышения заработной платы медицинским работникам, и в плане выполнения основных целевых показателей по состоянию здоровья населения", – резюмировала Министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова.
Вместе с тем, на дневном пленарном заседании Госдумы, состоявшемся 25 октября текущего года, обеспокоенность по поводу финансирования здравоохранения выразили представители некоторых комитетов. Так, член Комитета по бюджету и налогам Николай Гончар указал на недостаточное финансирование ФОМС, а председатель Комитета по охране здоровья Сергей Калашников заявил, что «этот бюджет очень условный, здесь представлены эфемерные цифры, не отвечающие сегодняшнему времени».
Автор: Маргарита Горовцова
]]>
Джамиль Рзаев уверен, что сегодня у врачей много возможностей
Как открывался Федеральный нейрохирургический центр в Новосибирске и почему учреждение, которое не проработало и года, обязательно будет одной из лучших клиник города, рассказывает его главный врач — Джамиль Рзаев
В истории каждого советского предприятия первый руководитель называется «директор-организатор». Это тот, кто получает назначение на еще не существующий объект, вначале руководит стройкой и только потом — работой по своей специальности. Для Федерального нейрохирургического центра (ФНЦ) в Новосибирске — воплощения больших современных проектов в российской медицине — таким человеком стал Джамиль Рзаев. Практикующий нейрохирург, он получил назначение в Новосибирск весной прошлого года. Теперь его работа с ним повсюду. Накануне этого интервью он закончил операцию в одиннадцать часов вечера, а последние фразы договаривал, когда для его следующего пациента уже готовилась операционная. Кстати, процесс можно было наблюдать в кабинете главного врача — прямо напротив входа висит плазма, куда транслируется все происходящие в ФНЦ операции в режиме онлайн. А если нужно, то здесь же можно посмотреть и картинку из микроскопов, которыми хирурги пользуются по время операций.
— Когда я сюда приехал, здесь еще полным ходом шла стройка. Внутри проводились отделочные работы, снаружи заканчивалось возведение некоторых конструкций. В середине сентября прошлого года все работы удалось закончить, а через две недели мы открылись в составе поликлинического отделения. Уже в начале декабря начали выполняться. То есть работаем без малого год. За это время успели сделать около трех тысяч операций. Это к вопросу о том, нужно ли было строить такой центр.
Актуальность нейрохирургической помощи в России высока. Хорошей нейрохирургии в целом в стране очень мало. Речь здесь не столько о Новосибирске — здесь давным-давно существуют хорошие академические нейрохирургические школы. Но наша больница строилась для всей страны, это больница федерального масштаба. У нас большое количество пациентов с Дальнего Востока, с юга России. Таких нейрохирургических центров в стране всего два — здесь и в Тюмени. Это два одинаковых здания, как в плане архитектуры, так и в плане оборудования и поставленных задач. Цель-то вообще одна: сделать дорогую нейрохирургическую помощь доступной для населения.
Конечно, можно говорить, что проще было создать такой центр на базе действующей больницы. Конечно, многопрофильные больницы имеют больше плюсов, чем минусов. Но было принято решение строить монопрофильные центры. Государство решило строить этот центр, в том числе, здесь, в Новосибирске. Был указ президента, это не обсуждается. И для страны, на мой взгляд, это хорошо. А то, что мы забрали у кого-то лучшие кадры… Большая часть врачей, которые здесь работают, — приезжие. С другой стороны, даже и логично, что в специализированной клинике концентрируются лучшие врачи. Нормально, когда люди меняют место работы, выбирают лучшее для себя. Я вам скажу, что и от нас уходят люди, им тоже здесь что-то не понравилось.
— Наша больница рассчитана на выполнение трех–пяти тысяч операций в год в зависимости от сложности и профиля. В этом году сделано около трех тысяч операций. Сейчас для людей, которые не являются гражданами России, в центре введены платные услуги. Мы же врачи, не можем им отказать. Поэтому госпитализируем их за плату. Но это в общем бюджете не слишком большие деньги. Мы копим их, потом покупаем что-то для центра. Например, новый томограф. Но это я условно говорю, потому что у нас есть два хороших томографа.
Эта больница строилась для того, чтобы сделать дорогую медицину доступнее. У каждого хирурга, конечно, есть лист ожидания, но там вполне разумные сроки, которые измеряются несколькими неделями. Конечно, существуют заболевания, которые не терпят отлагательств, например, сложная опухоль головного мозга, которую мы оперируем независимо от очередности. Я подтверждаю, что при показаниях к нам в центр действительно может выписать направление даже обычный участковый терапевт. При этом здесь стараются не особенно втягивать пациентов в бюрократическую волокиту. Вот сейчас к нам обращаются коллеги из Томска, у них там «тяжелый» ребенок. Они его привезут, как только смогут, а квоту мы оформим параллельно с этим. Но Томск недалеко. А раньше и из Улан-Удэ или с Дальнего Востока люди приезжали, и им говорили, что не могут их посмотреть, потому что нужно вернуться в свой родной город, чтобы собрать там еще стопку бумаг. Сейчас у нас в Центре все оформляется параллельно лечению.
Подавляющее число пациентов Центра — это люди, которым выполняются сложные нейрохирургические операции, за которые платит государство. Вмешательство стоит порядка 155 тысяч рублей. Есть операции, стоимость которых приближается к сотням тысяч рублей. А если, допустим, пациентам имплантируют стимулятор головного или спинного мозга, то стоимость зашкаливает за миллион. Это дорогая хирургия, но она стала доступной.
— Иногда центр обвиняют в том, что мы никак не работаем с нижним звеном системы здравоохранения. Но, послушайте, нам нет еще и года. Сейчас такой период, когда только выстроена системная клиническая работа в самом центре, когда мы можем планово и спокойно делать операции. Тем не менее, мы уже провели несколько конференций для врачей различного профиля, например, обычных неврологов из районных больниц. Мы им читаем лекции, они нам что-то рассказывают. Есть обратная связь, никто тут не считает себя небожителями.
Да и вообще, я могу говорить о своих коллегах только с уважением. Сейчас выявляемость заболеваний на первичном уровне стала гораздо лучше. Врачи стали грамотнее, появилось большее количество томографов. Мы теперь получаем пациентов с нормально поставленными диагнозами. Хотя, понятно, что страна у нас большая, много людей живет в отдаленных местах, не везде диагностика поставлена одинаково хорошо. Но так ведь везде — не только в медицине.
Сейчас любят говорить, что раньше медицина была лучше, а теперь хуже. Я считаю, что наоборот — именно сейчас стало больше грамотных врачей. Потому что у них появилась возможность учиться, ездить по миру, читать книжки на разных языках. Государство вкладывает большие деньги в развитие поликлинической базы, районных и городских больниц. Нацпроект «Здоровье» дает свои плоды. С оговорками, со скрипом, но дает. Да, есть абсолютно неприемлемые случаи неоказания помощи, и такое было раньше. Нельзя огульно говорить, что сейчас все плохо, а 25 лет назад все было хорошо. Те, кто так говорит, или все забыли, или специально что-то утаивают. Везде есть проблемы, где-то эти финансы неправильно тратятся. Касаться этого вопроса не хочу — здесь я, как обычный гражданин, только слежу за новостями. Конечно, не все гладко. Есть и дефицит кадров, даже у нас. Точно могу сказать, что нам все время нужны грамотные хирурги. Чтобы подготовить такого специалиста, необходимо 10–12 лет, не считая медицинского университета. Только тогда врач становится более или менее самостоятельным хирургом. И таких специалистов в стране мало. Точно говорю за нейрохирургию.
Поэтому, если завтра у меня в кабинете появится нейрохирург, который захочет здесь работать, если у него есть хорошее образование и достойное резюме, мы возьмем его на работу. Хотя на каждое направление у нас есть «скамейка запасных», люди хотят у нас работать. Мне кажется, что это связано не только с зарплатами. Не могу сказать, что врачи получают у нас намного больше, чем в других больницах. Думаю, что у людей здесь есть интересное дело, к которому причастен каждый сотрудник — нести здоровье людям. Понятно, что главный человек в этой больнице — хирург. Их здесь всего-то 10–15 специалистов, и на них лежит основная ответственность. Но к этому же процессу причастны сантехники, электрики, медицинские инженеры, санитарки. Мы не говорим всем этим людям: вы работаете в подвалах, а мы тут сидим в офисах в белых халатах.
Конечно, мы стараемся, чтобы зарплаты здесь были повыше. Не секрет, что центр открывался в условиях конкуренции. Нам желали много всего разного, говорили, что центр не откроется, что тут никогда не будет пациентов. Года не прошло, а у нас уже проведено три тысячи операций. Поэтому я со всей ответственностью заявляю, что центр нейрохирургии Новосибирска будет здесь. Я не говорю, что мы лучше или хуже, чем существующие научные школы, я говорю, что мы будем собирать вокруг себя всю работу по нейрохирургии в городе. В конце концов, это логично, если тут специализированный центр.
Фото: Виталий Волобуев
Автор: Сергей Чернышов
Ссылка: http://expert.ru/siberia/2013/39/sejchas-stalo-luchshe/media...
В пригороде Далласа живет инструктор по аэробике, которой сорок с лишним лет, и уровень холестерина у нее в крови настолько низок (он составляет одну шестую от уровня обычного человека), что, по мнению ученых, ей не грозят сердечные заболевания, как бы она ни питалась. В Германии, в Берлине в больницу поступил маленький ребенок с невероятно развитыми мышцами. Ему четыре года, но он может держать по трехкилограммовой гантели в каждой вытянутой руке.
Такие люди, генетические мутанты, как будто вышедшие из историй о Людях Икс, не просто одарены природой. Они открывают дорогу в будущее человеческого здоровья, по которой двигается вперед 53-летний Джордж Янкопулос, директор по науке Regeneron Pharmaceuticals. Разработанное им лекарство, основанное на изучении мутаций сердца, — одно из самых замечательных новшеств в фармацевтике. Еще одно лекарство, созданное после изучения того самого малыша-геракла, может помочь онкологическим больным, у которых ослабевают мышцы. Другие препараты Янкопулоса — от астмы, ревматического артрита и рака — сейчас проходят клинические тесты. Все они основаны на уникальном методе, созданном его командой — они вводят подопытным мышам большие цепочки человеческого ДНК, а затем на основе полученных данных быстро создают лекарства для людей.
Три лекарства Янкопулоса уже поступили в продажу, и это удивительное достижение для отрасли, в которой ученые трудятся всю жизнь, разрабатывая один препарат, а если им удается создать два, то с ними обращаются как с суперзвездами. Увы, два лекарства из трех оказались коммерческими неудачами: лекарство от редкого генетического заболевания и онкологическое средство. Поэтому большой успех пришел к нему только в конце 2011 года, когда в продажу поступил препарат Eylea, дающий возможность лечить основную причину слепоты у взрослых. Продажи этого лекарства в 2012 году составили $838 млн, а в этом году ожидается, что выручка достигнет $1,3 млрд.
Но Regeneron стал одной из самых инновационных компаний в мире (в этом году они заняли четвертое место в списке Forbes) не только из-за удачных научных разработок. Как минимум вторая половина успеха принадлежит основателю и генеральному директору компании Леонарду Шлайферу, который в течение двух десятилетий поддерживал Янкопулоса. Шлайферу 61 год, он врач по образованию и в то же время один из самых прозорливых бизнесменов, специализирующихся на биотехнологиях. «Джордж был слишком талантливым, — рассказывает Шлайфер, — его окружали талантливые люди. Вопрос, сможем ли мы это сделать, не стоял. Вопрос заключался в том, когда мы сможем это сделать».
И они смогли это сделать, причем вывели на рынок новые препараты с минимальными затратами. Проведенный Forbes анализ 220 лекарств, на производство которых за последние десять лет получили разрешение публичные компании, показал, что те компании, которые создали три и более препаратов, потратили на исследования и разработку в среднем по $4,3 млрд на одно лекарство. Расходы крупных корпораций еще больше: Merck — $5,5 млрд, Pfizer — $7,8 млрд, Sanofi, партнер Regeneron по многим проектам, — и вовсе $10 млрд. Сколько потратил Regeneron на одно лекарство? Только $736 млн.
В результате Шлайфер вот-вот станет миллиардером. Его капитал, в основном состоящий из акций Regeneron, оценивается в $800 млн. А тем временем Янкопулос заработал больше денег, чем какой-либо ученый-биолог в истории. В прошлом году он получил компенсационный пакет размером $82 млн, также в основном в виде акций, обогнав таким образом всех руководителей американских корпораций за исключением Ларри Эллисона. Состояние Янкопулоса оценивается в $400 млн.
Но, несмотря на медицинский и финансовый успех, Янкопулосу еще предстоит создать лекарство, которое действительно изменит мир. Его новые проекты — лекарства от сердечных заболеваний и астмы — могут оказаться теми средствами, которые спасут тысячи жизней. Во время моего посещения штаб-квартиры Regeneron я увидел, как выглядит человек, который буквально живет в лаборатории. Седая щетина соседствовала с бородкой в стиле Ван Дайка, шнурки его «оксфордов» были развязаны, а на рубашке была видна дырка. Доска в его кабинете была покрыта записями, сделанными его детьми, которые навещают его на работе.
Первые шаги
Компания Regeneron фактически родилась в китайском ресторане. В 1988 году Шлайфер, который был тогда доцентом неврологии Медицинского колледжа Вейль Корнелл (часть Корнелльского университета), нацарапал на салфетке условия сделки с венчурным подразделением Merrill Lynch и вышел из ресторана, получив инвестиции на сумму $1 млн, должность генерального директора и новую компанию, которая должна была заниматься лечением заболеваний нервной системы.
Один из консультантов рассказал Шлайферу о «молодой суперзвезде своего поколения» — Янкопулосе, которому тогда было 28 лет и он уже являлся профессором Колумбийского университета. У Янкопулоса была уникальная причина, по которой он решился выслушать Шлайфера. Его отец — греческий иммигрант, приехавший в Америку в надежде заработать потерянное при нацистах состояние, — был возмущен тем, что его блистательный сын выбрал для себя так плохо оплачиваемую академическую работу. Янкопулос получил гранты в размере $2 млн на восемь лет, но по их условиям его заработок составлял всего $35 000. Отец сказал, что Америка должна платить ему намного больше.
Янкопулос уже разыскивал возможное место для будущей лаборатории Regeneron, но никак не мог принять окончательного решения о работе со Шлайфером. В конце концов он пришел на встречу в итальянский ресторан вместе со своим отцом. «Я собирался уговаривать Джорджа, но его отец решил проинтервьюировать меня», — рассказывает Шлайфер. Отец дал добро, и Янкопулос подписал контракт.
Но восемь ученых, которые согласились работать с Янкопулосом в Колумбийском университете, не захотели пойти за ним. В те дни работа на корпорацию фактически ставила крест на академической карьере. У Янкопулоса была лаборатория площадью 930 кв. м, но он никак не мог найти хоть кого-нибудь, кто бы согласился в ней работать. Первого сотрудника, безработного теоретического физика, интересовавшегося биологией, Янкопулос нанял только через несколько месяцев, а ядро своего научного коллектива создал через два года.
Сначала дорога к славе казалась простой. Янкопулос выяснил, что факторы роста, ускоряющие процесс выздоровления, содержались в мозгу в таких же белках, как и в остальном теле. Надо выделить один из них, поместить в мозг пациентов, и — ррраз! — компания поможет больным, страдающим боковым амиотрофическим склерозом. Шлайфер уже представлял, как они будут торжествовать и начнут считать свои деньги, пока жизни их пациентов будут меняться к лучшему. Вместо этого лекарство не прошло клинических испытаний.
Удрученный Шлайфер сделал Янкопулосу неожиданное предложение: «Почему бы нам не пригласить Роя Вагелоса. Может быть, он поможет нам выбраться из этой ситуации». Идея была дерзкой. Вагелос тогда возглавлял одну из крупнейших фармацевтических корпораций Merck и был одним из самых известных и уважаемых руководителей в истории фармацевтической промышленности. Им повезло — в Merck началась реорганизация управления, и Вагелос решил уйти из компании, поэтому согласился встретиться с молодыми бизнесменами.
Янкопулос проработал всю ночь после корпоративной праздничной вечеринки и подготовил презентацию. Вагелосу увиденное понравилось: он стал председателем совета директоров Regeneron. «В этой компании прекрасный генеральный директор и прекрасный директор по науке,— говорит Вагелос, — и, вы знаете, в этом симбиозе вся суть работы в нашей отрасли».
После этого были новые неудачи: второе лекарство от бокового амиотрофического склероза и препарат для снижения веса. А потом все-таки случился прорыв. Янкопулос и его команда придумали, как превратить клеточные рецепторы в «ловушки», которые будут останавливать факторы роста в крови.
Первая выведенная Regeneron на рынок «ловушка» лечила редкое заболевание почек, и в 2008 году она взорвала рынок. Препарат проложил дорогу для других успешных лекарств — Zaltrap и Eylea. После того как Eylea был одобрен для продажи в ноябре 2011 года, акции Regeneron взлетели больше чем на 400%.
Эксперименты с мутацией
Вылавливание факторов роста и создание лекарств-«ловушек» были только первым шагом. По мнению Янкопулоса, ключом к созданию новых медицинских препаратов являются технологии, который облегчат и ускорят процесс их разработки. Для этого ему требовались как можно более точные данные воздействия разрабатываемых лекарств на человеческий организм. Проблема с лабораторными мышами, над которыми ставятся первичные эксперименты, очень проста: они не люди, и, несмотря на поразительное количество генетических совпадений, их маленькие тельца не всегда действуют так же, как и человеческие. Общеизвестно, что лекарства, которые уменьшают опухоли у мышей, не производят такое же воздействие на людей, а целая цепочка лекарств от заболеваний крови не удалась, потому что иммунная система мышей оказалась отличной от нашей.
Тогда Янкопулос и его команда разработали метод внедрения до 6 млн символов из человеческого ДНК в геном мыши. Как известно, многие лекарства, созданные в эпоху биотехнологий, являются антителами, своего рода хитро сконструированными бомбами, которые иммунная система использует для нейтрализации патогенных микроорганизмов. Эти препараты традиционно делаются с помощью мышей, а затем их постепенно изменяют, одну аминокислоту за другой, превращая в те антитела, которые принимает человеческий организм. Но у мышей Янкопулоса часть иммунной системы была заменена человеческими генами, что и привело к ускорению процесса создания лекарств.
Французская корпорация Sanofi (один из лидеров фармацевтического рынка с выручкой €35 млрд) оценила перспективы технологий Янкопулоса и c 2007 года решила вкладывать по $100 млн ежегодно в научные проекты Regeneron в обмен на 50% прибыли от лекарств, сделанных в результате этих исследований. За первые два года пять препаратов дошли до стадии тестирования, и тогда Sanofi увеличила финансирование до $160 млн в год, а также взяла на себя основные затраты по клиническим испытаниям, маркетингу и продвижению новых лекарств.
Следующий шаг Янкопулоса: для лучшего использования его технологии нужны не мыши, а мутанты. Как это будет работать? Взгляните, например, на ген под названием PCSK9, который впервые обнаружили во Франции у пациентов с супервысоким уровнем холестерина, что уже в юном возрасте подвергало их риску сердечного приступа. Исследователи из Юго-Западного медицинского центра Университета Техаса изучили огромную базу данных пациентов с сердечными заболеваниями в поисках людей с низким уровнем холестерина. Они выяснили, что есть группа людей с одной испорченной копией гена PCSK9, у которых на 28% снижен уровень холестерина и на 88% уменьшился риск болезни сердца. В мире также есть некоторое количество людей, у которых испорчены два гена PCSK9, среди них упоминавшаяся в начале статье инструктор по аэробике с супернизким уровнем холестерина. Все они здоровы, но у них уровень липопротеинов низкой плотности равен 15 мг на децилитр, в то время как у большинства здоровых людей он составляет 100 мг.
Если говорить простым языком, то логика ученых выглядит следующим образом: когда ген PCSK9 проявляет себя — это плохо, когда он выбывает из строя — это хорошо, и если есть лекарство, которое блокирует этот ген, то оно поможет человеческому организму. Regeneron и Sanofi хотят провести клинические испытания, но готовы ли пациенты делать инъекции ради контроля холестерина? По мнению кардиолога Стивена Ниссена из Кливлендской клиники, настоящий успех ждет лекарство только в том случае, если будет доказано, что оно уменьшает вероятность сердечных приступов и инфарктов намного лучше, чем статины, которые сегодня являются дешевыми лекарствами общего типа.
Янкопулос работает сразу над несколькими препаратами, но сам он больше всего в восторге от лекарства, которое позволит лечить аллергию и астму — болезни, с которыми, по его словами, он почти никогда не сталкивался в детстве. И, конечно, Янкопулос смотрит в будущее. По его мнению, возможность дешево расшифровывать человеческие ДНК открывает дорогу множеству новых экспериментов. Начнется ли новый рывок в медицине? Со временем мы это узнаем.
Оригинал:
Автор: Мэтью Херпер
]]>ФОТО: ВИТАЛИЙ ВОЛОБУЕВ
Полгода назад главный врач поликлиники № 20 Новосибирска, заслуженный работник здравоохранения РФ Игорь Воробьев был одним из авторов обращения к губернатору Новосибирской области Василию Юрченко о плачевном состоянии региональной медицины. Из подробного изложения фактов на нескольких страницах убористого текста журналисты вырвали одну фразу, где Воробьев с коллегами описывал имидж медика в США и России: «Доктор Хаус» и «Интерны» соответственно (популярные телесериалы, в первом врач — брутальный герой, во втором — сумасбродный тиран). «Так и замыливаются важные проблемы», — говорит Воробьев, который с тех пор редко соглашался на интервью.
— Система здравоохранения — очень косный организм, тут многое происходит по инерции. Когда развал СССР был в самом разгаре, врачи ходили на работу как ни в чем не бывало, а ведь им даже зарплату иногда не платили. Я себя тогда ловил на мысли — вот сейчас убери всю верхушку в Минздраве, уволь главных врачей, а рядовые врачи все равно будут ходить на работу и лечить людей.
Но понемногу все выправляется. Значительные позитивные изменения начались буквально пять–семь лет назад, когда заработал нацпроект «Здоровье». В здравоохранение пошло финансирование. Сейчас мы пытаемся возродить очень важное профилактическое направление. Создание федеральных медицинских центров в регионах — это правильно, но очень дорого, нужно смещать акценты на первичное звено и профилактику, повышать ответственность населения за свое здоровье. Не могу сказать, что этого не происходит. Но в системе есть противоречие, которое может видеть каждый. Финансирование увеличивается, но в поликлиниках — нередко очереди, а в стационары попасть довольно сложно. Я думаю, что самая главная проблема — это все, что связано с кадрами. И дело тут не только в зарплате.
У нас в регионе укомплектованность врачами официально — около 70 процентов. Но кто-то болеет, кто-то в декрете, кто-то в командировке или на учебе. Бывают моменты, когда реально на работе не более 40 процентов врачей. При этом почти половина из них — предпенсионного и пенсионного возраста. Должны, стало быть, приходить молодые кадры. Они приходят, конечно. Но вот у меня два года проработала молодой доктор, а месяц назад пришла и плачет, намерена уходить. Причина простая: не хочет работать на трех участках с утра до вечера, не желает заниматься писаниной. Говорит, лучше дома буду сидеть.
А иногда приходят качественно иные специалисты, которые отличаются от нашего поколения. У меня была, например, доктор, она просто отказывалась ехать на неотложные случаи, потому что они происходили не на ее участке. То есть, она отказывала человеку в помощи. Или у нее заканчивается рабочий день, а в коридоре еще пять пациентов сидят. Она закрывает дверь и уходит. Ей кричат — а мы? Она им в ответ — пусть заведующая разбирается, что с вами делать, у меня рабочий день закончен. Раньше такой случай просто невозможно было представить.
Им нужна не только зарплата, но и нормальные условия труда. А у нас получается, что врач все сильнее и сильнее отдаляется от пациента. Появляется очень много работы, которая непосредственно к пациенту не имеет никакого отношения. Это реестры, регистры, отчеты, бумаги, совещания. Человек ходит на работу, а пациентами не занимается. А ведь наши предшественники говорили, что слово лечит. Во многих поликлиниках есть врачи, которые работают по 40–50 лет. Они поговорят с пациентом по-человечески, и ему уже полегче станет.
Недостаток времени на пациента связан с тем, что работы с бумагами стало больше, а нормативы на прием пациента остались такие же, как раньше, они не менялись с 1980 годов. Тут все известно: 15 минут на прием терапевта, 8–10 минут на прием офтальмолога. Но 30 лет назад не было многих вещей. Например, сегодня выписать льготный рецепт — это просто песня. Нужно посмотреть, где есть это лекарство, связаться с аптекой, заполнить бланк льготного рецепта. Нужно сказать, что областная администрация понимает эти проблемы, и в настоящее время разработана компьютерная программа «Льготный рецепт», которая во многом облегчит работу врача. Надеюсь, что она будет запущена в ближайшее время.
Нужно возвращать веру во врачей. Помните, как в «Собачьем сердце»? На двери золотыми буквами написано: «Профессор Преображенский». Человек приходит, и для него это светило. Сейчас нет такого уважения. В этом есть и вина врачей, которые иногда допускают неприемлемые ошибки, и журналистов, которые гонятся за «горячими» темами. Наверное, нужно больше доверять руководителям медицинских организаций. Я часто бываю в областном правительстве после шести часов вечера. Специалисты всех ведомств дружно идут домой, а в областном Минздраве все двери открыты, люди пашут и собирают отчеты, планируют работу. На мой взгляд, может быть, часть функций можно переложить на руководителей учреждений, предоставить нам больше самостоятельности. Нужно давать руководителю медучреждения входные параметры и выходные. То есть, вот тебе на входе фонд заработной платы, деньги на ремонт здания, на приобретение аппаратуры. А на выходе ты должен дать такие-то показатели по осмотрам, заболеваемости и так далее. Вот тогда и будет раскрываться талант руководителя.
Я оптимист и верю, что мы идем правильным путем. Если в здравоохранении будет продолжаться достаточное финансирование, придут молодые кадры, будет продолжены закупки оборудования, делаться ремонты, то ситуация обязательно выправится. Но дело это не одного дня.
Авторы: Кичанов Михаил, Сергей Чернышов.
Оригинал: http://expert.ru/siberia/2013/39/meditsina-li-eto/
В Москве 20-21 ноября 2013 года состоялся II-ой Национальный конгресс частных медицинских организаций, посвященный переходу к рыночному здравоохранению в условиях социального государства.
Организаторами Конгресса выступили Некоммерческое партнерство «Национальный союз региональных объединений частной системы здравоохранения» (г. Москва), Некоммерческое партнерство «Центр стратегических инициатив «Частное здравоохранение» (г. Москва).
В работе Конгресса приняло участие _____ представителей частной системы здравоохранения из ___ регионов РФ. В Конгрессе также приняли участие представители Федеральных органов исполнительных власти РФ, Государственной Думы РФ, региональных органов исполнительных власти РФ, Российского медицинского общества, а также других некоммерческих организаций, работающих в сфере здравоохранения.
Конгресс является важным этапом консолидации участников рынка медицинских услуг на федеральном уровне для решения актуальных проблем частного здравоохранения России: повышения качества медицинских услуг; успешного взаимодействия с органами исполнительной и законодательной власти.
Участники Форума отметили, что кардинальное изменение качества и доступности медицинских услуг, исключительно за счет средств бюджета, без привлечения частных инвестиций, не представляется возможным.
Сегодня экономика России успешно привлекает частные инвестиции, в том числе из-за рубежа. В то же время здравоохранение стоит в стороне от этого потока. Медицина развивается как сфера услуг, при этом частная система здравоохранения сталкивается подчас с непреодолимыми законодательными и административными барьерами.
Тревожным симптомом является низкое удовлетворение граждан качеством медицинских услуг на фоне многократно возросших государственных и частных расходов на их оплату.
Однако в здравоохранении сохраняются системные проблемы, когда организационные принципы советской медицины уже не обеспечивают задачу поддержания здоровья нации, не может вписаться в объективные условия необходимости существования системы здравоохранения в условиях рынка.
Участники Конгресса считают, что необходимым условием эффективного функционирования системы здравоохранения, создания цивилизованного рынка медицинских услуг в России являются скоординированные действия федеральных и региональных органов законодательной и исполнительной власти Российской Федерации, а также саморегулируемых организаций, направленные на устранение проблем, препятствующих внедрению рыночных принципов организации оказания медицинских услуг.
В настоящее время статус СРО в сфере оказания медицинских услуг имеют ___ объединений предпринимателей.
Участники Конгресса считают необходимым обратиться к федеральным и региональным органам законодательной и исполнительной власти Российской Федерации с обращением принять меры по устранению проблем развития частной системы здравоохранения и создания цивилизованного рынка медицинских услуг в России.
Раздел 1
«Экономические проблемы перехода к рыночному здравоохранению в условиях социального государства»
Основные проблемы:
1.Государство решает проблему обновления инфраструктуры старыми методами за счет прямых вложений бюджетных средств, без использования рыночных институтов и инструментов: биржи, фондов, банков, лизинга, частных инвестиций.
2.Тарифы ОМС установлены ниже себестоимости услуг, оказываемых в частных медицинских организациях, что затрудняет интеграцию медицинского бизнеса в систему ОМС.
3.Отсутствие законодательно установленной возможности участия объединений медицинских предпринимателей в формировании тарифов ОМС.
4.Добровольное медицинское страхование не получило широкого распространения и в значительной степени дублирует ОМС.
5.Граждане вместо добровольного страхования, которое должно быть дополнительным к обязательному, оплачивают медицинские услуги, зачастую входящие в программу государственных гарантий.
6.В настоящее время развитие частной медицины ограничено исключительно платежеспособностью населения. Самостоятельно оплачивать медицинские услуги в полном объеме способно не более 10% населения.
7.Платные услуги в государственных ЛПУ в условиях государственной поддержки препятствуют добросовестной конкуренции между государственными и частными организациями и привлечению частного проектного финансирования в отрасль.
8.На федеральном уровне отсутствует общепринятое правовое определение понятия государственно-частного партнерства, единое правовое поле и возможность «играть» по одним правилам. Недостаточное регулирование в отраслевых законах партнерских отношений органов власти и субъектов предпринимательства, не позволяет полноценно регламентировать обязательства сторон и гарантии для частных инвесторов при возникновении различного рода рисков.
9.Законодательно установлены ограничительные меры для медицинских организаций частной системы здравоохранения, не допускающие их на рынок медицинских услуг (запрет на заготовку и хранение донорской крови и ее компонентов, лечение наркоманов, забор, заготовку и трансплантацию органов и тканей человека, медико-социальную экспертизу).
10.Медицинские работники частных медицинских организаций лишены права на льготную пенсию.
Наши предложения:
1.Установить на федеральном уровне единую методику расчета тарифов ОМС, включающую единый перечень услуг и элементов себестоимости, а также различные по величине коэффициенты для каждого региона, в соответствие с полной себестоимостью услуг в данном регионе, включив в тариф инвестиционный компонент.
2.Обеспечить взаимодействие между страховыми компаниями и медицинскими организациями в системе ОМС на основании единых типовых правил, утвержденных на федеральном уровне, охватывающих все условия взаимодействия, не требующих заключения договора, что позволит пациенту свободно выбирать медицинскую организацию для оказания консультативной, специализированной и высокотехнологичной помощи с последующей оплатой медицинской услуги согласно действующим единым тарифам.
3.При оплате из фонда ОМС медицинских услуг законодательно установить возможность оплаты фондом взаимозаменямых услуг более высокого качества, в пределах тарифа, установленного для услуг входящих в программу государственных гарантий, установив на федеральном уровне перечни взаимозаменяемых услуг, разрешив покрытие образовавшейся разницы за счет добровольного страхования или соплатежей потребителей.
4.Внести изменения в Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», дополнив пункт 2 статьи 30 словами «представителей медицинских организаций».
5.Установить налоговую ставку в размере 0 процентов на доход организациям, применяющим упрощенную систему налогообложения.
6.Отменить налог на имущество, используемое организациями, в процессе оказания медицинских услуг; НДС при закупке медицинского оборудования в лизинг.
7.Государству решать задачу обновления основных фондов (здания, медицинское оборудование) с использованием рыночных механизмов: привлечения частных инвестиций и развития кредитования. Создать специализированный банк с государственным участием и разработать программы: 1) развития кредитования - предоставления гарантий банкам в отношении заемщиков - медицинских организаций и субсидирования процентной ставки по кредиту; 2) формирования благоприятной среды - предоставления льгот по налогам, использованию земельных участков, аренде имущества.
8.Решать задачу обновления основных фондов государственных учреждений с использованием рыночных механизмов, предоставляя средства исключительно на возвратной основе через систему кредитования на общих основаниях. Обязать государственные учреждения образовывать фонды накопления и развития для обновления основных средств.
9.Необходим базовый закон о государственно-частном партнерстве, включающий:
1) статус органов исполнительной власти, как партнеров в ГЧП;
2) пределы полномочий по распоряжению имуществом и ответственности органов власти в рамках ГЧП:
а) обеспечение исполнения обязательств органов власти, принимаемых в рамках контракта ГЧП;
б) приоритет обязательств органов власти, принятых по контракту ГЧП в рамках соответствующей процедуры, для использования в качестве расходных обязательств в бюджете при наступлении случаев, предусмотренных контрактом;
3) подготовка конкурсной документации и проведения конкурсов, определение специальной процедуры выбора частного инвестора для заключения контракта ГЧП.
10.Внести изменение в законодательство, устраняющее ограничения для частных медицинских организаций на рынке медицинских услуг.
11.Предусмотреть и законодательно закрепить предоставление льготной пенсии в организациях независимо от формы собственности и индивидуальным предпринимателям, а также их работникам. Внести изменения в пункт 1 статьи 27 Федерального закона № 173-ФЗ, заменив слово «учреждений» на «медицинских организаций и индивидуальных предпринимателей»
Раздел 2
«Модернизация системы надзора и контроля в условиях развития рыночного здравоохранения»
Основные проблемы:
1.Избыточность и неэффективность государственного контроля и надзора в отношении организаций, оказывающих медицинские услуги.
2.Нарушение со стороны органов государственного контроля (надзора) требований Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ о недопустимости проведения в отношении одного юридического лица или одного индивидуального предпринимателя несколькими органами государственного контроля (надзора) проверок исполнения одних и тех же обязательных требований и требований.
3.Нарушение органами лицензирования при выдаче и переоформлении лицензии на медицинскую деятельность требований законодательства и нормативно-правовых документов. Неэффективность существующего порядка лицензирования медицинской деятельности в части предотвращения появления на рынке медицинских услуг недобросовестных участников.
4.Отсутствие адекватного условиям рынка медицинских услуг нормативно-правового регулирования в здравоохранении.
5.Неэффективность механизма общественной экспертизы проектов нормативно-правовых актов в здравоохранении.
6.Отсутствие подзаконных актов для реализации в полной мере требований федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» о проведении государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
7.Избыточность требований к оснащению медицинских организаций, установленных порядками оказания медицинской помощи.
8.Отсутствие в Минздраве подразделения для обобщения опыта с делегированием ему некоторых полномочий, которое занималось бы организациями частной системы здравоохранения и государственно-частным партнерством.
9.Договоры и соглашения о партнерстве органов власти с хозяйствующими субъектами или некоммерческими организациями в публично-правовой сфере (о сотрудничестве в сфере здравоохранения, о передаче отдельных государственных (муниципальных) полномочий и т.д.) законодательством не предусмотрены, что не позволяет устанавливать взаимоотношения долгосрочного характера.
Наши предложения:
1.Для устранения избыточности государственного контроля и надзора за медицинскими организациями внести изменения в постановление Правительства РФ от 23 ноября 2009 г. N 944 «Об утверждении перечня видов деятельности в сфере здравоохранения, сфере образования и социальной сфере, осуществляемых юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями, в отношении которых плановые проверки проводятся с установленной периодичностью» установив периодичность проведения плановой проверки в отношении медицинских организаций «не чаще одного раза в три года».
2.Для устранения двойного контроля при проведении проверок медицинских организаций внести изменения в Постановление Правительства РФ от 16 апреля 2012 г. N 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)» исключив требования о соблюдении порядков оказания медицинской помощи, соблюдении установленного порядка осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, соблюдении установленного порядка предоставления платных медицинских услуг.
3.Привести процесс лицензирования медицинской деятельности к требованиям законодательства и нормативно-правовых документов в части оформления перечня работ и услуг в приложении к лицензии. Отменить лицензирование медицинской деятельности при оказании высокотехнологичной помощи.
4.Исключить лицензионное требование о наличии у руководителя медицинской организации образования и сертификата специалиста по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье», установленное Положением о лицензировании медицинской деятельности.
5.Создать согласительную комиссию Минздрава РФ с участием представителей объединений частной системы здравоохранения для пересмотра действующей нормативно-правовой базы на предмет оценки её регулирующего воздействия на рынок медицинских услуг.
6.Ускорить процедуру принятия подзаконных нормативно-правовых актов, регламентирующих проведение государственного контроля качества и безопасности медицинских услуг.
7.Исключить из порядков оказания медицинской помощи обязательность соблюдения стандарта оснащения кабинетов для медицинских организаций.
8.Разделить ответственность между хозяйствующими субъектами и врачами за результаты деятельности для мотивации врачей к оказанию качественной медицинской помощи и обеспечения необходимой профессиональной автономии врача.
9.Перейти от лицензирования медицинской деятельности хозяйствующих субъектов к лицензированию профессиональной деятельности врачей.
10.Создать в Минздраве РФ отдел развития частной системы здравоохранения, придать развитию частной системы здравоохранения статус приоритетной государственной задачи.
Раздел 3
«Саморегулирование - необходимое условие развития эффективной рыночной системы здравоохранения и обеспечения безопасности пациентов»
Основные проблемы:
1.Отсутствует единая национальная врачебная организация, способная взять на себя ответственность за результаты профессиональной деятельности врачей.
2.Отсутствует предпринимательское сообщество, способное отстаивать интересы добросовестных частных медицинских организаций, как на федеральном, так и на региональном уровнях.
3.Государством не установлены достаточные стимулы для массового вступление предпринимателей в добровольные СРО и развития активного самоконтроля при осуществлении медицинской деятельности вместо государственного контроля и надзора.
Наши предложения:
1.Содействовать созданию в России единой Национальной врачебной организации.
2.Придать развитию саморегулирования по предпринимательскому типу в сфере оказания медицинских услуг, предусматривающего систему самоконтроля и ответственности медицинского бизнеса за оказание медицинских услуг, статус приоритетной государственной задачи.
3.Внести изменение в законодательство, предусматривающее для медицинских организаций - членов СРО уведомительный порядок начала осуществления медицинской деятельности при обязательном страховании гражданской ответственности.
4.Рассмотреть возможность отмены государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности в отношении членов саморегулируемых организаций.
Участники Конгресса приняли решение предложить Национальному союзу региональных объединений частной системы здравоохранения:
- продолжить работу по консолидации частных медицинских организаций с целью отстаивания интересов медицинского бизнеса и развития саморегулирования по предпринимательскому типу;
- организовать взаимодействие с федеральными и региональными органами власти (Государственная дума РФ, Правительство РФ, Минздрав РФ, ФАС РФ, Минэкономразвития РФ) по исполнению настоящей резолюции.
Оригинал: http://www.privatmed.ru/article/32/1314/
]]>Олег Иванович! На модернизацию здравоохранения выделены суммы, которых раньше служба здоровья не знала. Почему они не дают ожидаемого эффекта?
Олег Аполихин: Дело в том, что эти средства были направлены на так называемую третичную профилактику. Закупалось самое дорогое, самое эффективное оборудование, создавались центры высоких медицинских технологий. Но когда такая высокая помощь действительно нужна? Приведу примеры из урологии, поскольку это основная сфера моей деятельности. Скажем, рак простаты. Поначалу он никак не проявляет себя. Поэтому выявляется эта патология, к сожалению, в основном в поздней стадии, весьма запущенной. Большинство больных, которым нужна высокотехнологичная помощь, находятся в третьей, четвертой стадиях. Выживаемость таких пациентов минимальная. А денег на их лечение затрачивается максимально много. То есть клинический эффект минимальный. Затраты максимальные.
Что вы предлагаете?
Олег Аполихин: Не я предлагаю - весь цивилизованный мир ищет пути перехода к системе предупреждения заболеваний. Правилом должно быть не лечение заболевшего человека, а использование самых современных технологий и знаний врача, чтобы не дать человеку заболеть. И система службы здоровья должна быть ориентирована именно на профилактику.
Но это старо как мир! Что вы конкретно имеете в виду? При чем здесь высокие технологии?
Олег Аполихин: Вы правы! О профилактике не говорит только ленивый. Но чтобы она стала повседневной практикой охраны здоровья, нужна принципиально иная модель построения всей системы здравоохранения. Иная модель ее финансирования. Основной акцент надо сделать не на третичную профилактику, а первичную и вторичную. Что имею в виду? Изменение образа жизни, борьба с факторами риска, формирование групп риска, работа с этими группами, четкая система этапов оказания медицинской помощи. Не на словах! На строжайшем контроле качества. И этот контроль должен быть не бумажным или декларативным, а реальным, основанным, что важно, на правильном использовании высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). То есть это принципиально иная система построения медицинской помощи.
А если более конкретно?
Олег Аполихин: Сейчас ВМП используется только как конечная высокотехнологичная и максимально затратная медпомощь. Она ассоциируется только с использованием для лечебной работы суперсовременного оборудования. А во всем мире эта модель основана на контроле системы организации медицинской помощи, ее качества во всех звеньях. И это должно стать основным предназначением головных федеральных центров.
Сейчас эти центры в основном занимаются лечебной работой и коммерческой деятельностью. Или я ошибаюсь?
Олег Аполихин: Не ошибаетесь. Конечно, без лечебной работы, а может, и без коммерческой деятельности ныне не обойтись. Но главными должны стать сбор статистической информации, разработка методических федеральных рекомендаций для той или иной отрасли здравоохранения, учитывающих региональную специфику.
Сейчас предполагается передать ВМП из системы федерального финансирования в ОМС. Если такое случится, то для россиян система ее получения действительно станет малодоступной. Если сейчас пациент из любого региона может по квоте получить помощь на самом высоком федеральном уровне, то после передачи ВМП в систему ОМС это станет проблематично. Но главное не в этом! Важно изменить не форму финансирования, а содержание программы такой помощи. Передача средств из одного кармана в другой не меняет сути, не стимулирует первичную и вторичную профилактику.
Сегодня мы сплошь и рядом приходим в поликлинику со "своим" диагнозом. А надо бы наоборот, чтобы мы обращались за диагнозом.
Олег Аполихин: Вы правы. Сейчас, когда пациент в поликлинике говорит, что хочет проверить свое здоровье, в ответ, как правило, слышит: "А что у вас болит?" И если ничего не болит, на него просто не обращают внимания и пациент уходит. Уходит, и в следующий раз он обратится к медикам тогда, когда боль его "достанет" так, что будет невтерпеж. Скорее всего когда болезнь зашла далеко, когда даже самая продвинутая высокотехнологичная помощь уже не столь эффективна. Современное состояние системы отечественного здравоохранения связано не только с ограниченностью государственных средств, но и с проблемами эффективности их использования. Да, трансформация здравоохранения необходима. Но не менее важно воспитание населения. Люди должны понимать, какие проблемы здоровья на их совести, в какой степени здоровье зависит от государства и здравоохранения, а в чем мы должны нести солидарную ответственность. Основа такого подхода - профилактика и просвещение. То, что когда-то предложил один из основоположников отечественной медицины Николай Семашко. Его уникальная отечественная система службы здоровья стала основой наиболее эффективных и сбалансированных мировых форматов здравоохранения.
А мы все пытаемся изобрести новый велосипед...
Олег Аполихин: Наш институт предложил Воронежской области провести пилотную апробацию программы "Урология", которая стала одним из блоков "Областной целевой программы развития здравоохранения Воронежской области на 2011-2015 годы". За основу взяты принципы Семашко.
Ее суть заключается в организации урологической помощи согласно принципам профилактики и стандартизации, перевода медицинской помощи от принципа "обращаемости" к принципу "выявляемости". Организации контроля качества медпомощи и оптимизации финансовых затрат государства на здравоохранение. Речь идет о создании так называемой многоуровневой системы оказания медицинской помощи. Она предполагает увеличение количества и повышение объема услуг на амбулаторно-поликлиническом этапе, а также расслоение универсальной стационарной помощи по технологическому принципу. Цель одна: снижение заболеваемости, осложнений и инвалидизации больных урологического профиля, улучшение качества и доступности урологической помощи населению Воронежской области. Использование высоких технологий на первых этапах оказания помощи - индикаторов для профилактики, для диагностики.
Да, мы не делаем открытий. Мы адаптируем здравоохранение, чтобы оно могло идти в ногу со временем, не вступая с ним в противоречие. Критически оцениваем первые результаты программы "Урология". Знаем, что есть нерешенные проблемы. Но уже очевидно: она в полной мере соответствует вызовам времени. Она проста, эффективна и не требует больших затрат. Результат достигается за счет правильной организации процессов. Ведь, как говорил Антон Павлович Чехов, "медицина так же сложна и так же проста, как сама жизнь". А если говорить современным языком, то менеджмент может внести необходимую простоту в работу даже такой сложной многокомпонентной системы, как здравоохранение. Главное - наличие желания совершить изменения, и люди, способные реализовать намеченное.
Ваша программа в Воронеже продолжается. Каковы первые результаты?
Олег Аполихин: В Воронеже до начала действия программы было 60 процентов экстренных обращений по урологии. Сейчас меньше 10 процентов. В Европе этот показатель равен 5-6 процентам, а в регионах России - 40-60 процентов.
Автор: Ирина Краснопольская
Оригинал: http://www.rg.ru/2013/11/22/zdorovie.html
«Услуга» или «помощь»?
- Когда мы пытаемся объединить здравоохранение и медицину в одном коктейле, что у нас сейчас и проиcходит, и при этом обращаемся к примеру западных стран, возникают большие проблемы. Даже в понимании того, чем занимаются врачи. Наша академическая среда долгое время открещивалась от словосочетания «медицинская услуга», потому что «прислуживать тошно» и «мы всегда оказывали «медицинскую помощь». Но «услуга» прописана в Гражданском кодексе, и нам платят именно за нее. Услуга - это товарная часть, медицинской она становится, когда в ней присутствует врач и медпомощь. За рубежом понятия медицинской помощи и медицинской услуги подразумевают одну и ту же деятельность. Причем там врач, работающий в госпитале или в частной клинике, остается врачом в самом большом смысле, потому что является субъектом права. Существенное отличие заключается в том, что врач нанимается не на зарплату по Трудовому кодексу, как у нас, а по договору. Этот договор он может заключить лично, может бригадно, а может и через врачебную ассоциацию, в которой он состоит. Таким образом, врачи там – свободные люди, в то время как у нас – рабы.
Недавно бастовали врачи в Израиле. Заметьте, что они вели диалог по поводу оплаты своей работы не с госпиталями, в которых работают, а с Министерством финансов. В зависимости от того, сколько получает врач от правительства, госпитали получают от врача. Система отношений там выстроена таким образом, что врач лечит, а лечебное учреждение лишь предоставляет условия для работы. Как раз к такой системе мы и стремимся придти.
Об ответственности врача и госпиталя
Сегодня российская частная медицина вынуждена нести двойную нагрузку: во-первых, за себя (какие мы создали санитарно-эпидемиологические условия, диагностические условия и т.д.) и, во-вторых, за врача, который неизвестно что творит в своем кабинете. Как бы российский врач не плакался, но он живет хорошо. Он может делать что угодно - за него ответит клиника. И только если нанесет ущерб здоровью пациента, он будет отвечать по Уголовному кодексу.
Именно поэтому закон о страховании пациентов, который сейчас бурно обсуждается в обществе, не сможет у нас работать: его взяли с голландской модели системы здравоохранения. В России голландская модель работать не будет, потому что у нас другие взаимоотношения врача и ЛПУ. Там два равноправных участника процесса – врач, который несет полную материальную и моральую ответственность, и госпиталь. Пока у нас врач не научится нести гражданскую ответственность, российский пациент не сможет застраховать себя от врачебной ошибки. Пока же врач несет уголовную ответственность, а гражданскую и моральную оплачивает то учреждение, в котором он работает.
Почему у нас амбулаторные карты раздавались всегда на руки пациентам? Потому что врачи не понимают того, что это юридический документ. Если бы врачи думали о возможном нанесении вреда пациенту, то хранили бы карты в клинике и дольше положенных исковой давностью трех лет.
О самой надежной мотивации врача
Лично мое мнение: единственная мотивация у врача - это как можно больше зарабатывать. Но каким образом ему дать деньги и при этом сделать так, чтобы он не разорил больницу одним судебным иском? Уже достаточно давно в Москве существует практика, когда врач приходит в учреждение со своей клиентурой. Как нарабатываются постоянные клиенты? Исключительно авторитетом врача. Поэтому в Москве пациент ищет не «свою» клинику, а «своего» врача.
В этом случае показателен пример КДЦ МЕДСИ. Через какое-то время эта самая крупная клиника в Москве и Московской области стала терять авторитет у пациентов. Развитие сети кабинетов врачей общей практики в Подмосковье привело к тому, что нанять хороших врачей возможности уже не было, ведь их – единицы. Наняли терапевтов с участков. В результате имидж МЕДСИ начал сильно колебаться. Это яркий пример того, как авторитет врача может свести на нет замечательную идею и всю работу руководства клиники.
Чем должен заниматься врач на приеме?
В Америке и других странах врачи занимаются конкретно медициной. Они обсуждают вопросы заболеваемости, болезней, способы их лечения. То есть врач работает головой, все остальное делает медсестра. В России мы уже и забыли, что основная деятельность врача - это дифференциальная диагностика, клиническое мышление. В процессе советизации Россия, если перефразировать название книги современного писателя Павла Санаева, похоронила своего врача за плинтусом. За рубежом такой картины нет, потому что врач там СВО-БО-ДЕН. Когда человек свободен в своих действиях, он и лечит великолепно, и поток пациентов к нему только увеличивается. Врач там сыт, и во время приема он думает не о том, как добыть себе денег на жизнь, а о проблеме, с которой к нему обратился пациент. Российский же врач вынужден все время ограничивать свои возможности, за которые его еще и постоянно, простите, долбят по голове.
О принципах саморегулирования
Врачебная ассоциация, в которой состоит каждый уважающий себя врач за границей, с одной стороны, защищает его, с другой - предоставляет возможность для самосовершенствования, в- третьих, отвечает за него материально. Материальная защита – это главная мотивация врача при вступлении в такую ассоциацию. Потому что принципами саморегулирования являются: первое – стандарты, по которым работают все члены организации и которые они же сообща разработали; второе – контроль за этими стандартами; третье – материальная, то есть гражданская ответственность.
Могут ли у нас в России нести гражданскую и материальную отвественность врачи со своей зарплаты? Нет. По той простой причине, что любой иск, который предъявляется по вопросу врачебной ошибки или по вопросу нанесения вреда и ущерба здоровью пациента, исчисляется миллионами. В таком случае ЛПУ проще такого врача увольнять. При этом опять встает вопрос, как нести ответственность врачу, деятельность которого регламентируется Трудовым кодексом? Саморегулирование осуществляется в Гражданском кодексе. Поэтому вопросы саморегулирования для подавляющей части врачей на сегодняшний день остаются закрытыми.
Мы подошли к вопросу о возможностях, которые дает саморегулирующаяся организация (СРО). Должен заметить, что саморегулирование – один из элементов гражданского общества, когда все члены объединения являются равноправными партнерами. Как-то мы были в Орле, владелица местной сети клиник мне говорит: «Если я и пойду в саморегулирование, то только руководителем». Это неправильное понимание управления в СРО. В нашей организации, допустим, руководитель выбирается ежегодно. Правда, Леонид Михайлович Рошаль несменяем...
Разговоры в Думе о саморегулировании начались в 2009 году. Несмотря на пессимизм, который был высказан в наш адрес после зачтения доклада о развитии СРО в медицинской среде, через два года мы смогли создать первую саморегулируемую организацию. Посмотрите на опыт московских таксистов. По сути, это единственный пример, когда «снизу», в присутствии верхнего админстративного давления, начинают развивать гражданское общество. Наш опыт показывает, что можно преодолеть инертное мышление и начать думать более цивилизованно: за полтора года мы сформировали 49 организаций в разных регионах. Для примера могу привести фармацевтов, которые раньше нас на два года создали СРО, но у них по сию пору так и остались всего две организации. Производители медицинских изделий сейчас оформляют свою СРО. В целом, можно сделать вывод, что бизнес постепенно начинает разворачиваться в эту сторону.
Зачем нужна СРО
За годы правления Советской власти мы привыкли, что государство руководит всем, все нам предоставляет, при этом наша роль – самая пассивная, от нас ничего не зависит, и мы ничего не решаем. Если сказать совсем просто, то СРО - это компания друзей, которая собирается вместе, для того чтобы решить общие проблемы. Они разрабатывают правила внутри своей группы, например, правила предпринимательской этики, правила информационной безопасности, устав. При этом назначается руководитель, который выполняет волю общего собрания. Еще раз подчеркну этот важный, основополагающий момент: в СРО нет руководителей, есть исполнитель, которому поручается выполнение тех или иных задач.
Самое главное преимущество саморегулирования заключается в том, что члены организации могут управлять процессом на основании законов и нормативных документов, которые выработало государство. При этом у нас есть возможность принимать свои нормативные документы, которые в суде, к примеру, будут иметь такую же юридическую силу, как постановление правительства или приказ Минздрава. И стандарты оказания медицинской помощи – в том числе.
К примеру, мы разработали стандарт безопасной хирургии, и считаем, что при его соблюдении, полностью обезопасили пациента от нанесения вреда и ущерба здоровью. В суде мы можем показать этот стандарт, тем самым доказав, что предприняли все усилия, чтобы не нанести вреда пациенту, и он получил вред по не зависящим от нас обстоятельствам. Суды должны воспринимать эти стандарты как абсолютно нормативные документы, и это подтверждено ФЗ №315 «О саморегулируемых организациях». Конечно, юрист может возразить, что эти бумаги - ничто. Но ведь история болезни, так называемая форма 003-у, тоже не утверждена Минздравом как нормативный документ! При этом она в полной мере является юридически состоятельным документом в суде.
В заключение
Итак, зачем нам нужно саморегулирование? Мы получаем юридический статус, который дает определенные преференции, а именно: с помощью СРО мы можем отрегулировать процесс оказания медицинских услуг в России самостоятельно, на равных с Минэкономики, ФАС, Минздравом. Неадекватность нормативно-правового регулирования в предпринимательской среде уже очевидна всем. Мы хотим создать в медицинской отрасли свою нормативно-правовую базу в виде стандартов и заниматься медициной, а не обслуживанием ненужных и неработающих приказов правительства.
]]>
Полгода назад главный врач поликлиники № 20 Новосибирска, заслуженный работник здравоохранения РФ Игорь Воробьев был одним из авторов обращения к губернатору Новосибирской области Василию Юрченко о плачевном состоянии региональной медицины. Из подробного изложения фактов на нескольких страницах убористого текста журналисты вырвали одну фразу, где Воробьев с коллегами описывал имидж медика в США и России: «Доктор Хаус» и «Интерны» соответственно (популярные телесериалы, в первом врач — брутальный герой, во втором — сумасбродный тиран). «Так и замыливаются важные проблемы», — говорит Воробьев, который с тех пор редко соглашался на интервью.
— Система здравоохранения — очень косный организм, тут многое происходит по инерции. Когда развал СССР был в самом разгаре, врачи ходили на работу как ни в чем не бывало, а ведь им даже зарплату иногда не платили. Я себя тогда ловил на мысли — вот сейчас убери всю верхушку в Минздраве, уволь главных врачей, а рядовые врачи все равно будут ходить на работу и лечить людей.
Но понемногу все выправляется. Значительные позитивные изменения начались буквально пять–семь лет назад, когда заработал нацпроект «Здоровье». В здравоохранение пошло финансирование. Сейчас мы пытаемся возродить очень важное профилактическое направление. Создание федеральных медицинских центров в регионах — это правильно, но очень дорого, нужно смещать акценты на первичное звено и профилактику, повышать ответственность населения за свое здоровье. Не могу сказать, что этого не происходит. Но в системе есть противоречие, которое может видеть каждый. Финансирование увеличивается, но в поликлиниках — нередко очереди, а в стационары попасть довольно сложно. Я думаю, что самая главная проблема — это все, что связано с кадрами. И дело тут не только в зарплате.
У нас в регионе укомплектованность врачами официально — около 70 процентов. Но кто-то болеет, кто-то в декрете, кто-то в командировке или на учебе. Бывают моменты, когда реально на работе не более 40 процентов врачей. При этом почти половина из них — предпенсионного и пенсионного возраста. Должны, стало быть, приходить молодые кадры. Они приходят, конечно. Но вот у меня два года проработала молодой доктор, а месяц назад пришла и плачет, намерена уходить. Причина простая: не хочет работать на трех участках с утра до вечера, не желает заниматься писаниной. Говорит, лучше дома буду сидеть.
А иногда приходят качественно иные специалисты, которые отличаются от нашего поколения. У меня была, например, доктор, она просто отказывалась ехать на неотложные случаи, потому что они происходили не на ее участке. То есть, она отказывала человеку в помощи. Или у нее заканчивается рабочий день, а в коридоре еще пять пациентов сидят. Она закрывает дверь и уходит. Ей кричат — а мы? Она им в ответ — пусть заведующая разбирается, что с вами делать, у меня рабочий день закончен. Раньше такой случай просто невозможно было представить.
Им нужна не только зарплата, но и нормальные условия труда. А у нас получается, что врач все сильнее и сильнее отдаляется от пациента. Появляется очень много работы, которая непосредственно к пациенту не имеет никакого отношения. Это реестры, регистры, отчеты, бумаги, совещания. Человек ходит на работу, а пациентами не занимается. А ведь наши предшественники говорили, что слово лечит. Во многих поликлиниках есть врачи, которые работают по 40–50 лет. Они поговорят с пациентом по-человечески, и ему уже полегче станет.
Недостаток времени на пациента связан с тем, что работы с бумагами стало больше, а нормативы на прием пациента остались такие же, как раньше, они не менялись с 1980 годов. Тут все известно: 15 минут на прием терапевта, 8–10 минут на прием офтальмолога. Но 30 лет назад не было многих вещей. Например, сегодня выписать льготный рецепт — это просто песня. Нужно посмотреть, где есть это лекарство, связаться с аптекой, заполнить бланк льготного рецепта. Нужно сказать, что областная администрация понимает эти проблемы, и в настоящее время разработана компьютерная программа «Льготный рецепт», которая во многом облегчит работу врача. Надеюсь, что она будет запущена в ближайшее время.
Нужно возвращать веру во врачей. Помните, как в «Собачьем сердце»? На двери золотыми буквами написано: «Профессор Преображенский». Человек приходит, и для него это светило. Сейчас нет такого уважения. В этом есть и вина врачей, которые иногда допускают неприемлемые ошибки, и журналистов, которые гонятся за «горячими» темами. Наверное, нужно больше доверять руководителям медицинских организаций. Я часто бываю в областном правительстве после шести часов вечера. Специалисты всех ведомств дружно идут домой, а в областном Минздраве все двери открыты, люди пашут и собирают отчеты, планируют работу. На мой взгляд, может быть, часть функций можно переложить на руководителей учреждений, предоставить нам больше самостоятельности. Нужно давать руководителю медучреждения входные параметры и выходные. То есть, вот тебе на входе фонд заработной платы, деньги на ремонт здания, на приобретение аппаратуры. А на выходе ты должен дать такие-то показатели по осмотрам, заболеваемости и так далее. Вот тогда и будет раскрываться талант руководителя.
Я оптимист и верю, что мы идем правильным путем. Если в здравоохранении будет продолжаться достаточное финансирование, придут молодые кадры, будет продолжены закупки оборудования, делаться ремонты, то ситуация обязательно выправится. Но дело это не одного дня.
Авторы: Кичанов Михаил, Чернышов Сергей
Оригинал текста: http://expert.ru/siberia/2013/39/meditsina-li-eto/
]]>
В истории каждого советского предприятия первый руководитель называется «директор-организатор». Это тот, кто получает назначение на еще не существующий объект, вначале руководит стройкой и только потом — работой по своей специальности. Для Федерального нейрохирургического центра (ФНЦ) в Новосибирске — воплощения больших современных проектов в российской медицине — таким человеком стал Джамиль Рзаев. Практикующий нейрохирург, он получил назначение в Новосибирск весной прошлого года. Теперь его работа с ним повсюду. Накануне этого интервью он закончил операцию в одиннадцать часов вечера, а последние фразы договаривал, когда для его следующего пациента уже готовилась операционная. Кстати, процесс можно было наблюдать в кабинете главного врача — прямо напротив входа висит плазма, куда транслируется все происходящие в ФНЦ операции в режиме онлайн. А если нужно, то здесь же можно посмотреть и картинку из микроскопов, которыми хирурги пользуются во время операций.
— Когда я сюда приехал, здесь еще полным ходом шла стройка. Внутри проводились отделочные работы, снаружи заканчивалось возведение некоторых конструкций. В середине сентября прошлого года все работы удалось закончить, а через две недели мы открылись в составе поликлинического отделения. Уже в начале декабря начали выполняться. То есть работаем, без малого, год. За это время успели сделать около трех тысяч операций. Это к вопросу о том, нужно ли было строить такой центр.
Конечно, можно говорить, что проще было создать такой центр на базе действующей больницы. Конечно, многопрофильные больницы имеют больше плюсов, чем минусов. Но было принято решение строить монопрофильные центры. Государство решило строить этот центр, в том числе, здесь, в Новосибирске. Был указ президента, это не обсуждается. И для страны, на мой взгляд, это хорошо. А то, что мы забрали у кого-то лучшие кадры… Большая часть врачей, которые здесь работают, — приезжие. С другой стороны, даже и логично, что в специализированной клинике концентрируются лучшие врачи. Нормально, когда люди меняют место работы, выбирают лучшее для себя. Я вам скажу, что и от нас уходят люди, им тоже здесь что-то не понравилось.
— Наша больница рассчитана на выполнение трех–пяти тысяч операций в год в зависимости от сложности и профиля. В этом году сделано около трех тысяч операций. Сейчас для людей, которые не являются гражданами России, в центре введены платные услуги. Мы же врачи, не можем им отказать. Поэтому госпитализируем их за плату. Но это в общем бюджете не слишком большие деньги. Мы копим их, потом покупаем что-то для центра. Например, новый томограф. Но это я условно говорю, потому что у нас есть два хороших томографа.
Эта больница строилась для того, чтобы сделать дорогую медицину доступнее. У каждого хирурга, конечно, есть лист ожидания, но там вполне разумные сроки, которые измеряются несколькими неделями. Конечно, существуют заболевания, которые не терпят отлагательств, например, сложная опухоль головного мозга, которую мы оперируем независимо от очередности. Я подтверждаю, что при показаниях к нам в центр действительно может выписать направление даже обычный участковый терапевт. При этом здесь стараются не особенно втягивать пациентов в бюрократическую волокиту. Вот сейчас к нам обращаются коллеги из Томска, у них там «тяжелый» ребенок. Они его привезут, как только смогут, а квоту мы оформим параллельно с этим. Но Томск недалеко. А раньше и из Улан-Удэ или с Дальнего Востока люди приезжали, и им говорили, что не могут их посмотреть, потому что нужно вернуться в свой родной город, чтобы собрать там еще стопку бумаг. Сейчас у нас в Центре все оформляется параллельно лечению.
Подавляющее число пациентов Центра — это люди, которым выполняются сложные нейрохирургические операции, за которые платит государство. Вмешательство стоит порядка 155 тысяч рублей. Есть операции, стоимость которых приближается к сотням тысяч рублей. А если, допустим, пациентам имплантируют стимулятор головного или спинного мозга, то стоимость зашкаливает за миллион. Это дорогая хирургия, но она стала доступной.
— Иногда центр обвиняют в том, что мы никак не работаем с нижним звеном системы здравоохранения. Но, послушайте, нам нет еще и года. Сейчас такой период, когда только выстроена системная клиническая работа в самом центре, когда мы можем планово и спокойно делать операции. Тем не менее, мы уже провели несколько конференций для врачей различного профиля, например, обычных неврологов из районных больниц. Мы им читаем лекции, они нам что-то рассказывают. Есть обратная связь, никто тут не считает себя небожителями.
Да и вообще, я могу говорить о своих коллегах только с уважением. Сейчас выявляемость заболеваний на первичном уровне стала гораздо лучше. Врачи стали грамотнее, появилось большее количество томографов. Мы теперь получаем пациентов с нормально поставленными диагнозами. Хотя, понятно, что страна у нас большая, много людей живет в отдаленных местах, не везде диагностика поставлена одинаково хорошо. Но так ведь везде — не только в медицине.
Сейчас любят говорить, что раньше медицина была лучше, а теперь хуже. Я считаю, что наоборот — именно сейчас стало больше грамотных врачей. Потому что у них появилась возможность учиться, ездить по миру, читать книжки на разных языках. Государство вкладывает большие деньги в развитие поликлинической базы, районных и городских больниц. Нацпроект «Здоровье» дает свои плоды. С оговорками, со скрипом, но дает. Да, есть абсолютно неприемлемые случаи неоказания помощи, и такое было раньше. Нельзя огульно говорить, что сейчас все плохо, а 25 лет назад все было хорошо. Те, кто так говорит, или все забыли, или специально что-то утаивают. Везде есть проблемы, где-то эти финансы неправильно тратятся. Касаться этого вопроса не хочу — здесь я, как обычный гражданин, только слежу за новостями. Конечно, не все гладко. Есть и дефицит кадров, даже у нас. Точно могу сказать, что нам все время нужны грамотные хирурги. Чтобы подготовить такого специалиста, необходимо 10–12 лет, не считая медицинского университета. Только тогда врач становится более или менее самостоятельным хирургом. И таких специалистов в стране мало. Точно говорю за нейрохирургию.
Поэтому, если завтра у меня в кабинете появится нейрохирург, который захочет здесь работать, если у него есть хорошее образование и достойное резюме, мы возьмем его на работу. Хотя на каждое направление у нас есть «скамейка запасных», люди хотят у нас работать. Мне кажется, что это связано не только с зарплатами. Не могу сказать, что врачи получают у нас намного больше, чем в других больницах. Думаю, что у людей здесь есть интересное дело, к которому причастен каждый сотрудник — нести здоровье людям. Понятно, что главный человек в этой больнице — хирург. Их здесь всего-то 10–15 специалистов, и на них лежит основная ответственность. Но к этому же процессу причастны сантехники, электрики, медицинские инженеры, санитарки. Мы не говорим всем этим людям: вы работаете в подвалах, а мы тут сидим в офисах в белых халатах.
Конечно, мы стараемся, чтобы зарплаты здесь были повыше. Не секрет, что центр открывался в условиях конкуренции. Нам желали много всего разного, говорили, что центр не откроется, что тут никогда не будет пациентов. Года не прошло, а у нас уже проведено три тысячи операций. Поэтому я со всей ответственностью заявляю, что центр нейрохирургии Новосибирска будет здесь. Я не говорю, что мы лучше или хуже, чем существующие научные школы, я говорю, что мы будем собирать вокруг себя всю работу по нейрохирургии в городе. В конце концов, это логично, если тут специализированный центр.
Автор: Сергей Чернышов
Оригинал текста: http://expert.ru/siberia/2013/39/sejchas-stalo-luchshe/
]]>Приёмный покой городской больницы № 34 в Новосибирске разделён на закутки занавесками: тут «кабинеты» хирурга, терапевта и других. За следующей дверью, в коридорах на носилках лежат «сложные» больные, держа под головой пакеты с нехитрыми вещами. Корреспондент Сиб.фм выслушал главного врача городской больницы скорой помощи Владимира Ярохно и узнал, почему доступная медицина не может быть качественной.
— Считается, что в практическом здравоохранении всё уже сделано, всё здесь хорошо. А если бы не такие плохие врачи, то и вовсе был бы уже рай. Но на самом деле всё не совсем так. Сейчас настало такое время, когда нужно останавливаться и смотреть, куда мы пришли со всеми этими реформами, иначе уже совсем тревожно.
Я берусь утверждать, что государственная медицина в России — одна из самых доступных в мире. Ни в одной самой развитой стране мира у граждан нет возможности несколько раз в день бесплатно вызывать «скорую помощь» или участкового врача. То есть априори такая система требует огромного количества медицинских работников. И мы понимаем, что при этом доступность и качество будут взаимоисключающими понятиями.
По официальной статистике, на здравоохранение в 2012 году потрачено 554 млрд рублей. При этом, согласно опросам, каждый житель России в среднем уже тратит на услуги платной медицины около 9000 рублей в год. Словом, деньги идут немалые, но народ всё равно недоволен. Повсеместно формируется мнение, что проблема в нас, врачах.
Тут как считать. Я уверен, что большое количество денег в медицине — это миф. В стране сегодня около 50 000 больниц, 30% зданий вообще надо сносить или капитально ремонтировать. Приборный парк нужно закупать почти полностью. Это всё данные Росстата, я ничего не придумываю. На модернизацию здравоохранения в прошлом году выделили 300 млрд рублей — вроде бы много. Давайте поделим их на 50 000 больниц, и тогда получится, что каждой в среднем досталось всего по шесть миллионов рублей. Это цена однокомнатной квартиры в Москве, о чём тут вообще говорить.
Мы вообще никогда слишком не жировали. Но в начале 1990-х годов начались страшные времена. Тогда, например, шаровый кран на унитазе стоял максимум сутки, потом его просто кто-то скручивал. В больнице мы постоянно печём собственный хлеб ради экономии — так вот этот хлеб люди тогда собирали и передавали домой своим детям. В те годы основная масса медицинских работников, как и все остальные, кого сегодня называют бюджетниками, сдала, на мой взгляд, серьёзный экзамен на гражданскую зрелость.
Сегодня финансирование отрасли увеличивается — это факт. Но сама система здравоохранения такова, что никто не заинтересован в рациональном, экономном расходовании средств, выделяемых государством для лечения своих граждан.
Работодатель сегодня имеет право только на то, чтобы получать информацию из Фонда ОМС, но обязан платить страховые взносы своевременно и в полном объёме. А во что сегодня превратились лечебные учреждения? За меня как за главного врача ведь всё решили: спустили из Москвы типовую форму договора с фондом обязательного медстрахования, а она настолько несовершенна, что для того, чтобы получить деньги за пролеченных свыше определённого плана пациентов, я должен периодически обращаться в арбитражный суд.
Помните, в 2006 году начался приоритетный нацпроект «Здоровье»? Про него многие сегодня забыли. Вот в Новосибирске по нему построили федеральный центр нейрохирургии — туда сразу ушли более десяти наших лучших специалистов. А мы в больнице в нейрохирургическом отделении до сих пор испытываем большой дефицит оборудования и кадров. Но понятно же, что у нас лечится куда больше людей, чем там.
Давайте посмотрим на проблему с позиции демографической политики государства. Наблюдается ли в связи с работой этих центров улучшение здоровья нации пропорционально вложенным средствам? Нет. Потому что, например, высокотехнологичная операция по поводу ишемической болезни не увеличивает срок жизни.
Если человек живёт после первого приступа стенокардии, скажем, пять лет, то он и после операции проживёт столько же. Да, это будет жизнь другого качества, но на экономику и государственную демографию это уже никак не повлияет.
Осознаю, что это может не понравиться моим коллегам. Но если говорить об экономическом потенциале народа, то именно в таких больницах, как наша, он и сохраняется. От работы этих коллективов зависит уровень смертности населения и прочее.
Нам говорят: медицинский туризм, частная медицина. Да каким бы великим и богатым ни был человек, он с приступом аппендицита никогда из Новосибирска не долетит до Израиля. Если он попал здесь под машину, он никогда не попадёт на лечение в Швейцарию. Да, в том же Израиле хорошо лечат рак. Но если система здравоохранения не выявит рак на первичной стадии, то никакой Израиль не поможет. То есть нужна нормальная первичная медицина.
Кадры — это вообще отдельная больная тема. Почему ушли те десять специалистов? Потому что работая в нашей больнице на полторы ставки, то есть, помимо основной смены, имея шесть-восемь дежурств ночью, они зарабатывают 36 000-40 000 рублей. Там, в федеральном центре, они столько же получат за восемь часов в день. В частной медицине, видимо, за то же время платят ещё больше.
Какая-то особая статистика по кадрам озвучивается в Минздраве РФ. Два года назад Татьяна Голикова говорила о дефиците медицинских работников в 800 000 человек, в том числе 160 000 врачей. Новый министр Вероника Скворцова обозначила врачебный дефицит, равный 40 000 врачей. Ей в одном интервью задают вопрос: «Это вы такую работу провели по привлечению врачей в отрасль, или дело в методике подсчёта?» И что она отвечает? Безусловно, говорит, дело в методике подсчёта.
Давайте разберёмся теперь с зарплатой врачей. У нас сейчас врач, который только начинает работать, получит в месяц 15 800 рублей за норму рабочего времени. Врач перед пенсией — в среднем 18 500 рублей. Минус 13% подоходного налога, и живи — ни в чём себе не отказывай.
Согласно «майским указам» президента России Владимира Путина, к 2018 году у врача должна быть зарплата размером с две средние зарплаты в регионе. Некоторые регионы, кстати, это уже выполнили. Например, вот в «Российской газете» Сергей Собянин предлагает врачам работать у него в Москве за 85 000 рублей в месяц. Хотя он, как глава города, где собраны все деньги страны, конечно, может себе это позволить.
Не думаю, что такое смогут сделать губернаторы Сибири.
Словом, меня тревожит, как мы будем привлекать в государственное здравоохранение новые кадры. Врач — не картошка, его за три месяца не вырастишь. Проходной балл в некоторых сибирских медицинских университетах (Новосибирск, Красноярск и другие) по ЕГЭ на некоторые специальности чуть ли не 300 — то есть набирают круглых отличников. Но значительная часть абитуриентов начинает учиться здесь за собственные деньги, а там проходной балл иногда снижается и до 130. Это троечники и двоечники, которые потом будут врачами. Они иногда даже русского языка толком не знают. К нам в больницу недавно пришли на сестринскую практику студенты четвёртого курса нашего медуниверситета. Так там половину фамилий даже произнести сложно — все из Средней Азии!
Мы видим, как регионы и города начинают бороться за врачей, как-то пытаются им доплачивать. Последние годы работала программа «Земский доктор» — платили миллион рублей тем, кто согласится три года отработать на селе медиком. Добились кардинального изменения ситуации в сельской медицине? Нет. Тогда говорят: а давайте будем платить этот миллион и тем, кто едет работать в рабочие поселки и райцентры. А давайте! Леонид Рошаль недавно предложил давать медикам льготы на санаторно-курортное лечение и субсидировать им приобретение жилья. А давайте! Но я обычно говорю на это так: может быть, проще не изобретать велосипед и просто дать медикам нормальную заработную плату? Если не можем, то тогда давайте возвращаться к социализму, где небольшая заработная плата компенсировалась массой социальных льгот у всех и каждого. При такой низкой заработной плате и неукомплектованности очень трудно управлять коллективом.
В сегодняшней сложной ситуации, вероятно, придется прибегнуть к каким-то старым методам. Мы много думаем о том, что может помочь быстро снять остроту кадрового дефицита. С учетом информации того, что делается на других территориях, получается, что только получение льготного жилья может привлечь медицинских работников на работу в Новосибирскую область. Мы это уже проходили. Так, в конце 1970 годов при организации больниц «скорой помощи» в Новосибирске Горисполком выделял несколько десятков квартир, которые предоставлялись врачам, приехавшим с других территорий для работы в службе скорой помощи.
Мне прошлым летом прислали на согласование документ — лист мониторинга исполнения «майских указов» президента. А там схема исчисления такая, что я в ответ написал им письмо с вопросами и простыми примерами. Вот, скажем, у нас в июле работали 100 врачей, которые получили по 100 рублей. В августе часть врачей заболела, а часть ушла в отпуск. Оставшихся врачей я упросил поработать значительно больше, чем на ставку, и тогда по итогам августа у них на каждого зарплата будет не 100 рублей, а 150. «Скажите, — пишу я им, — это считается ростом заработной платы и выполнением указов президента?» Каков был ответ? А никакого. Вот и весь разговор
Автор: Сергей Чернышов
Текст скомбинирован из двух статей автора.
Оригинал: http://sib.fm/interviews/2013/10/09/vrach--ne-kartoshka и
http://expert.ru/siberia/2013/39/byudzhetniki--eto-zvuchit-gordo/
Вот история из Бердска — города, крупнейшего в Новосибирской области после регионального центра. Там педиатры уже объявили об «итальянской забастовке». В письме, опубликованном в местных СМИ, они рассказали о том, что к каждому врачу «прикреплено» не 800 детей по нормативу, а 1,2 тыс. Что в день каждый врач должен принять до 80 пациентов, а еще ходить по вызовам на дом — то есть, брать ночные дежурства и прочее. Здесь даже есть свой рекорд — рабочий день одного врача беспрерывно продолжался 32 часа. Средняя зарплата в этой поликлинике при таком графике — менее 20 тыс. рублей в месяц.
Этот случай примечателен еще и тем, что немногие врачи готовы говорить о своих проблемах публично. В этом номере мы попросили высказаться трех руководителей абсолютно разных медицинских учреждений, если угодно — трех уровней отечественной системы здравоохранения. Это главный врач обычной городской поликлиники Игорь Воробьев («низшее звено»), главный врач городской больницы Владимир Ярохно («среднее звено») и глава одного из имиджевых для отечественного здравоохранения мега-проектов, руководитель Федерального центра нейрохирургии Джамиль Рзаев. У всех троих совершенно разные задачи и разное видение ситуации. Поэтому мы не беремся судить о том, кто из них прав. Для этого интервью подготовлены в виде монологов — к тому же, это максимально близко к действительности, потому что все врачи готовы были говорить без всяких наводящих вопросов.
А вопросы были следующие. Почему так получается, что в модернизацию медицины федеральный бюджет вкладывает сотни миллиардов рублей, но люди, получив малейшую возможность не ходить в городские поликлиники (прежде всего, финансовую), уверенно делают это. Потому что не знают о миллиардах рублей, а знают о том, что в поликлинике их встретит постоянно недовольная жизнью работница регистратуры. А чтобы попасть к врачу, занять очередь «вот в это окошко» нужно в шесть–семь утра. В результате, по данным ФОМ, каждый житель России уже тратит по девять тысяч рублей на платную медицину. Тематика одна. Современная отечественная медицина напоминает известного Франкенштейна. В медицине так же из частей нескольких трупов пытаются собрать живого человека.
Эти тексты — продолжение разговора, начатого в федеральном журнале «Эксперт» весной этого года (см. «Медицина энтузиастов» в «Эксперте» № 16 за 2013 год). И это — приглашение к разговору всех заинтересованных специалистов.
Напоследок — вернемся к Бердску. Главным врачом в поликлинике, где бунтуют педиатры, этой весной назначен человек, не имеющий к городу никакого отношения — бывший начальник отдела формирования и внедрения целевых программ (есть и такой) министерства здравоохранения Новосибирской области Игорь Стефанович. Сейчас на совещаниях в правительстве он бодро отчитывается о результатах своей работы, а общественникам и даже своим сотрудникам отказывается комментировать ситуацию. Недавно с ним договорились об интервью журналисты местного издания «Курьер. Среда. Бердск». Вот какой диалог состоялся у них со Стефановичем утром накануне, когда тот объяснял очередной отказ:
— Я не могу сегодня. Я на учебе с нынешнего дня…
— Когда нам к вам обратиться, чтобы назначить встречу?
— Учеба у меня на три недели…
— Вас не будет на рабочем месте три недели? Чему вы будете учиться?
Последние вопросы журналиста Стефанович проигнорировал.
Оригинал по ссылке: http://expert.ru/siberia/2013/39/sindrom-frankenshtejna/
]]>На фармацевтическом рынке доля государственных денег - 35%. Это средства, направляемые на закупку лекарств для больниц, по госпрограммам и различным ведомственным потребностям. Большая же часть лекарств приобретается за средства самих потребителей, которые оставляют их в аптеках страны. Но вокруг государственного сегмента фармрынка кипят нешуточные страсти.
Практически все - пациенты, чиновники, представители бизнеса - считают, что эта треть рынка и есть самая важная его часть. И хотя ничего от рыночного механизма в государственном сегменте нет (он скорее напоминает систему распределения), баталии за государственные деньги разворачиваются даже более жесткие, нежели в других сегментах рынка.
Почему так происходит? Потому что в государственном сегменте обращаются важнейшие для жизни лекарственные препараты. Большая часть из них - это лекарства для лечения онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний, диабета, жизнеугрожающих инфекций, редких болезней и т. д. В них нуждаются больные, для которых и существует, по сути дела, вся фарминдустрия. Именно поэтому госсегмент - ниша для инновационных препаратов, дорогостоящих лекарств, которые при низкой платежеспособности сами потребители позволить себе не смогут. В то же время это территория для дженериковых атак. Завершение действия патента инновационного блокбастера - почти приговор для его жизненного цикла. Мгновенно появляются его копии, которые значительно дешевле. И один государственный контракт в пользу того или иного препарата кардинально меняет картину рынка. Не смог продать свой чудо-препарат сейчас - жди целый год, когда сформируется очередная государственная потребность.
Конечно, никто не ждет целый год, если государство сделало выбор в пользу определенного препарата. Его производитель пользуется возможностью доступа к гарантированному рынку сбыта, поддерживает партнерские отошения с теми администраторами здравоохранения, которые сделали этот выбор. Те, кто не прошел через сито аукциона и не попал в госконтракт, ищут альтернативные пути сбыта своей продукции: закупки на других уровнях бюджета, формирование понимания острой потребности в их препарате и т. д.
Государственные органы в лице минздрава, региональных служб здравоохранения, больниц также не спят спокойно. В любой день контракт, который уже подписан и должен выполняться, могут аннулировать, поставленные препараты придется вернуть обратно, провести большой объем бюрократической работы по проведению нового аукциона. А если в проведенном несколько лет назад аукционе найдут коррупционную составляющую, тут до Уголовного кодекса рукой подать.
Пациентские организации, да и сами пациенты также проявляют определенную активность, начинают разбираться в тонкостях фармакологии, законов рынка, защищая свои интересы. Если они недовольны закупками, то проводят пикеты, пишут письма, доказывают на врачебных комиссиях, что по медицинским показаниям им положена специфичная терапия, а не та, которую массово закупили по самой низкой цене.
Эту ситуацию вряд ли назовешь оптимальной. Все напряжены настолько, что никто не задумывается о том, какой эффект мы получаем на выходе. Здоровеет ли наше население? Экономнее ли мы расходуем средства налогоплательщиков? Комфортно ли врачу осуществлять его деятельность?
Выбор в пользу дешевого препарата еще не значит, что он такой же по эффективности, как его дорогой аналог. Но бывает и наоборот, когда дорогой препарат - не гарантия эффективности. Получается, что проблема не в системе закупок лекарственных препаратов, а в их качестве. Фармрынок России порой напоминает хаотичную мозаику из очень хороших, действительно эффективных лекарств и препаратов, которых даже лекарствами назвать сложно. Но если на упаковке "творогозаменителя" можно написать "творожный продукт", то на лекарстве этого сделать нельзя. Здесь для потребителя важны не вкус, и не красивые бантики на упаковке. Эффект от применения лекарства - лучший критерий выбора.
Но в нашей стране до сих пор не измеряют полноценно эффект от применения лекарств. Лишь единицы энтузиастов занимаются фармакоэкономикой, проводя расчеты и доказывая экономическую эффективность применения того или иного лекарства. Только эта экономика пока играет незначительную роль при проведении аукционов. Какой здравомыслящий главврач закупит не 100, а 10 упаковок лекарства, мотивируя свой выбор его лучшим качеством? Он сразу же встанет вне закона и будет наказан, хотя, возможно, его порывы были самыми благими.
Между тем в госзакупки, как, впрочем, и на рынок, должны приходить препараты, имеющие доказанную эффективность. Кто эту эффективность должен доказать? Производитель, проводя серию исследований (от фармацевтического до терапевтического сравнения). Кто должен нести ответственность за разрешение такому препарату быть на рынке? Организация, выдавшая регистрационное удостоверение, то есть Минздрав России.
Казалось бы, и сейчас система допуска препарата на рынок выглядит именно так. Производитель доказывает, минздрав принимает решение. Так, да не так. В России практически отсутствует фармаконадзор. Единицы врачей сообщают о плохом качестве или побочных эффектах препарата, потому что просто не хотят навлечь на свою больницу излишние проверки или испортить статистику.
Последние полтора года медицинская общественность обсуждала, как изменит сложившуюся в здравоохранении ситуацию закон о Федеральной контрактной системе (ФКС). Было проведено множество конференций, семинаров, опубликована не одна сотня статей на эту тему. Но до недавнего времени никто не знал, какой окончательный вид примет в связи с принятием закона система закупок лекарственных средств.
Закон принят, но пока особых оснований для оптимизма нет. По мнению многих экспертов, основным недостатком ФКС может стать принцип единства системы, предполагающей универсальность продукции, работ, услуг. Законопроект не учитывает особенности многих видов экономической деятельности, отраслевых нюансов.
Так, депутаты Госдумы из комитета по науке в своем заключении на законопроект сослались на специфичность закупок лекарственных препаратов и медицинских изделий, отличающихся высокой избирательностью действия и высокой социальной значимостью этих товаров. По мнению депутатов, экономическая эффективность не может являться основным критерием целесообразности выбора медицинских товаров и услуг. Эта установка по-прежнему будет ориентировать заказчиков на выбор поставщика, предложившего наименьшую цену контракта.
Комитет Госдумы по охране здоровья вносил также предложение о дополнительных критериях, отражающих специфические требования к подготовке конкурсной документации для закупки лекарственных препаратов и медицинских изделий. Отмечалось, что закон о ФКС не содержит критериев оценки качества лекарственных препаратов и медицинских изделий. Но и эти предложения не были приняты. Возможно, это правильно: закон ведь не про качество, а про систему закупок. И если включать в него критерии качества для лекарств, надо прописывать аналогичные критерии и для других чувствительных секторов рынка.
Важно то, что Федеральная контрактная система вводит единые и прозрачные требования для всех участников закупочного процесса. Первое и главное - закон о ФКС не допускает закупать различные лекарственные препараты в рамках одного контракта (одного лота). Вводится также лимит средств, которые можно потратить на многосоставные лоты. Эти лимиты устанавливаются правительством. Кроме того, ФКС определила необходимость создания перечня лекарственных средств, которые можно будет закупать по торговым наименованиям, который также должен утверждаться правительством. Его с большим нетерпением ждут многие пациенты, особенно больные диабетом, люди с пересаженными органами и другими серьезными проблемами со здоровьем.
Конечно, в процессе реализации нового закона могут появиться и новые вопросы. Ведь и критикуемый прежде ФЗ-94 вроде жестко регулировал процесс закупок, но на практике существовало более 30 различных схем и форм проведения закупок лекарственных препаратов. Возможно, различные варианты могут появиться и при новом законе. Но практика - единственный критерий истины. Говоря медицинским языком, могут потребоваться радикальные меры. "Ампутация" - вывести с рынка поставщиков, которые не соответствуют критериям качества. "Стимуляция" - обязать врачей всегда сообщать об обнаружении нежелательных явлений при терапии тем или иным препаратом. Наконец, "самоконтроль" - пациентам придется набраться терпения, а пациентским организациям внимательно отслеживать возникающие на госторгах ситуации.
комментарии
Ольга Авдошина, генеральный директор компании "Мерц Фарма":
- Государство предпринимает необходимые шаги по поддержке отечественного производителя и формированию прозрачной системы госзакупок. Хотелось бы, чтобы были созданы понятные конкурентные условия для всех производителей. Поэтому вызывает вопросы инициатива Минпромторга России по определению критериев локального производителя и локального продукта. Предполагается, что через год это будут лишь препараты полного цикла производства. Но год - очень маленький срок для перевода российских линий на производство лекарственных форм иностранного происхождения с сохранением всех степеней защиты от подделок и высокого уровня качества. Это не должно привести к тому, что зарубежные производители будут вынуждены уйти с российского рынка. Передовые международные фармкомпании привнесли реализацию социальных проектов, образовательные программы для пациентов, обмен опытом и новейшие методики лечения для врачей, многие другие практики, способствующие развитию. Все эти традиции следует сохранить.
Что касается ФЗ о контрактной системе, то он потребует более тщательного подхода к закупкам и их планированию, повышению прозрачности рынка. Но есть к нему и вопросы. Например, закон предусматривает повышенный размер обеспечения контракта как средство борьбы с демпингом. В случае если участник закупки снижает сумму контракта на 25% и более, он должен предоставить повышенный размер обеспечения. Но изначально оригинальный препарат может иметь разницу в цене с дженериком 25% и более. Было бы логичнее рассматривать снижение цены на 25% и более от среднерыночной стоимости препарата, представленного в заявке участника, а не от начальной цены контракта.
Жером Гаве, генеральный директор компании "Сервье" в России:
- Мы видим в новом законе о контрактной системе определенное изменение приоритетов в системе госзаказа - c переднего плана уходит снижение стоимости любой ценой, появляются критерии качественного удовлетворения потребностей заказчика. Это имеет особое значение в сфере обеспечения населения лекарствами - здесь качество продукции прямо влияет на здоровье людей и эффективность лечения.
Принципиально важно, чтобы до участия в госзаказе допускались лекарства только гарантированного качества (оригинальные, дженерики, инновационные, биопрепараты).
Компания "Сервье" поставляет на российский рынок, в том числе для госзакупок, только высококачественные лекарства, с растущим каждый год объемом поставок с завода "Сердикс" в Софьино, сертифицированного по стандартам GMP. Ориентация государства на экономию бюджетных средств понятна и мы готовы к конкуренции, но эта конкуренция должна быть только между препаратами высокого качества. Надеюсь, новый закон будет способствовать этому.
Антон Суббот, юрист, компания "Бейкер и Макензи":
- Изменений, предусмотренных новым законом о ФКС, много, однако практическая значимость каждого из них проявится только в процессе правоприменительной практики.
Например, стадия планирования закупок старым законом практически не регулировалась. Новый закон о контрактной системе предусматривает публикацию сведений о планируемых закупках заблаговременно, в частности, цели и обоснование закупки, требования к закупаемым товарам, описание объекта закупки. К плану-графику применяются аналогичные требования, кроме того, в нем должен указываться способ определения поставщика (конкурс, аукцион и т. п.), обоснование выбора способа, а также обоснование начальной цены контракта. При этом к каждому указанному параметру новым законом установлены определенные требования.
Доступность этой информации задолго до осуществления закупки приобретает особую значимость в сочетании с возможностями общественного контроля. Наряду с привычным механизмом административного обжалования действий заказчиков и иных организаторов закупки ее участниками, возможность запрашивать у заказчиков информацию о закупке, а также обращаться в контрольно-надзорные и правоохранительные органы с заявлениями о нарушениях предоставлена гражданам, общественным объединениям и объединениям юридических лиц, то есть лицам, не являющимся непосредственными участниками закупки. Более того, эти лица могут обращаться в суд за защитой нарушенных или оспариваемых интересов группы лиц. Таким образом, в новом законе о контрактной системе заложены возможности существенного повышения прозрачности государственных закупок. Но степень их реализации будет зависеть от практики и активности частного сектора.
Оригинал: http://www.fumc.ru/news/119662.html
18–21 марта
АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ В ЭПИЦЕНТРЕ ЖЕНСКОГО ЗДОРОВЬЯ
VI Всероссийский конгресс с международным участием
Москва, ул. Академика Опарина, 4, НЦАГиП
2–5 июня
НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ХХVII Международный конгресс c курсом эндоскопии
Москва, ул. Академика Опарина, 4, НЦАГиП
25–27 июня
МАТЬ И ДИТЯ
VII Региональный научный форум и Пленум Правления Российского общества акушеров-гинекологов
г. Геленджик
23–26 сентября
МАТЬ И ДИТЯ
XV Всероссийский научный форум
ОХРАНА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА – 2014
XVI Междунароная специализированая выставка оборудования, лекарственных препаратов по акушерству, гинекологии и неонатологии
Москва, МВЦ «Крокус Экспо»
20–24 октября
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ В АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ И ПЕРИНАТОЛОГИИ
XVII Всероссийский научно-образовательный эхографический семинар
Москва, ул. Академика Опарина, 4, НЦАГиП
28–31 октября
ГОРМОНАЛЬНО-АССОЦИАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ: ОТ НОВЫХ КОНЦЕПЦИЙ ДО ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ
Научно-практическая конференция
Москва, ул. Академика Опарина, 4, НЦАГиП
11–14 ноября
НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ: СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА, МЕДИЦИНСКИЕ РЕШЕНИЯ
IV Научно-практическая конференция
Москва, ул. Академика Опарина, 4, НЦАГиП
25–28 ноября
АНЕСТЕЗИЯ И РЕАНИМАЦИЯ В АКУШЕРСТВЕ И НЕОНАТОЛОГИИ
VII Всероссийский образовательный конгресс
Москва, ул. Академика Опарина, 4, НЦАГиП
ПРОЕКТЫ ПО ДРУГИМ МЕДИЦИНСКИМ НАПРАВЛЕНИЯМ
25–27 марта
КОНСОЛИДАЦИЯ НАУКИ И ПРАКТИКИ В ЛАБОРАТОРНОЙ МЕДИЦИНЕ
XIX Всероссийская научно-практическая конференция
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА – 2014
Международная специализированная выставка оборудования, препаратов, приборов, техники для медицинской лабораторной диагностики
Москва, МВЦ «Крокус Экспо»
28–30 мая
МЕДИЦИНСКАЯ ДИАГНОСТИКА – 2014
VI Всероссийский Научно-образовательный форум с международным участием
В рамках проекта:
• VIII Российский Национальный конгресс по лучевой диагностике и лучевой терапии Радиология – 2014
• VI Всероссийская конференция Функциональная диагностика – 2014
• Международный учебный курс Последние достижения в пренатальной ультразвуковой диагностике пороков развития плода
• VI Международная специализированная выставка оборудования, техники, фармпрепаратов для диагностики заболеваний человека МЕДиагностика – 2014
Москва, МВЦ «Крокус Экспо»
4–6 июня
РОССИЙСКИЕ ДНИ СЕРДЦА
II Международный образовательный кардиологический форум
Санкт-Петербург
Узнайте дополнительную информацию о мероприятиях
по тел.: +7 (495) 721-88-66 и на сайте: www.mediexpo.ru
Мы публикуем стенограмму и видеозапись лекции доктора медицинских наук, зам. главного врача по терапевтической помощи ЦКБ Гражданской авиации, члена правления Московского отделения общества специалистов доказательной медицины Евгения Яковлевича Парнеса прочитанной 27 июня 2013 года. в рамках проекта Публичные лекции «Полит.ру».
Спасибо за приглашение! Я начну с того, что скажу, что я преподавал в Медицинском институте около 20 лет. Первый год, когда я ушел из него. И в последние четыре года мне было поручено организовать курс доказательной медицины. Я его организовал, вел. Я для чего это говорю? Я эту информацию готовил для студентов, будущих докторов. Понимаю, что докторов или медиков здесь практически нет, поэтому я сознательно ориентирую эту лекцию не на врачей, а просто на людей, которые что-то хотят знать.
Итак, первый тезис достаточно известен и не подлежит сомнению, - что объем лекарств резко увеличился за последние 50 лет, и удивительно, что изменились многие концепции, практически все концепции в лечении больных.
В качестве примера я приведу книжку, она плохо видна, это 1964 год, книжка называется «Очерки клинической фармакологии» Бориса Евгеньевича Вотчала, замечательная книга, просто советую всем прочитать. Считается, что это был первый клинический фармаколог, то есть специалист по лекарствам, который занимался подходом к лечению конкретными препаратами. Не просто лечению, а разбирался в тонкостях различных препаратов. В качестве объема лекарственной терапии при всех терапевтических заболевания - то, что он описывает, все справа. Надо сказать, что если посмотреть только на то, что относится к сердечной патологии, то это вот этот небольшой раздел. Вы видите, что здесь всего чуть больше 150 страниц.
Сегодняшние тома – только перечисление препаратов занимает тысячи страниц. Изменился объем терапии.
Вот предметный указатель, я взял только одну страницу на развороте, препараты, которые использовались 50 лет назад. Остались подчеркнутые, из них реально, которыми мы пользуемся – может быть, альдактон, димедрол, дигоксин, я еще про него буду говорить, кортизон, гепарин еще остался. Анальгин, но он уже не очень активно используется. А вот этот весь огромный список препаратов - он канул в бездну, он больше не используется.
Отсюда возникает вопрос: а как быть уверенным в том, что новое лечение лучше другого? Почему мы меняем препарат? Может быть, было дешевое, но эффективное лекарство, а вы мне подсовываете, может, не очень эффективное, но жутко дорогое? Может быть, старые препараты были чуть-чуть менее эффективными, но, может быть, у них было меньше побочных эффектов? Среди людей, которые у меня лечатся я выделяю две категории: хороший больной и не очень хороший больной. Хорошего больного, который лечится, интересует цель лечения, за чем надо наблюдать, что делать в той или иной ситуации, он задает эти вопросы себе и врачу. Хороший интересуется, спрашивает, чем его лечат, что он от этого будет иметь. Другая категория больных – не очень хорошие. Они говорят: только не надо мне рассказывать, зачем? Вы мне написали, а я вам полностью доверяю, буду принимать все, как вы сказали. На самом деле, это не очень хорошо, потому что через некоторое время ему кто-нибудь скажет «да зачем вы это все принимаете», и он откажется от этого лечения, потому что несерьезно относится к себе.
Возникают и такие вопросы, как у врача, так и у пациента, на что надо ориентироваться, когда вы лечите? То есть это должен быть какой-то явный эффект, который вы получаете от лекарства, или это какой-то непонятный эффект, который вам гарантируют или обещают, но он будет где-то через 5, через 10 лет постоянного приема, а при этом еще там в аннотации написано, что со стороны печени осложнения. Зачем мне это нужно? Возникает куча вопросов.
Следующий вопрос – как долго можно принимать препарат? Я отвлекусь и скажу, что если медицина середины 20 века – это курсовое лечение, то есть полечили и забросили, то сейчас современная терапия при лечении хронических заболеваний на курсовой эффект вообще не ориентируется. Понятие курсового лечения, классический пример: пациент ложится в стационар, говорит: «Меня полечите, пожалуйста, меня в прошлый раз очень хорошо полечили, покапали капельницы, мне стало хорошо, я целый год ничего не принимал, пока плохо не стало», - вот это называется курсовое лечение. Курс может быть разной протяженности, но он явно ограничен по времени. Он может быть неделю, месяц. Если лечится хроническое заболевание, то, как правило, это не курсовое лечение, это постоянный прием препаратов, за исключением отдельных нюансов, которые я не буду разбирать в этом случае. (Вы потом можете задавать вопросы).
Могут предлагаться разными врачами разные комбинации. Опять возникает вопрос: почему этот врач мне назначил эту комбинацию, а этот – эту? Какая из них лучше, дешевле, надежней? Очень много вопросов возникает.
Еще есть вопросы, которые задаются и врачами, и пациентом, - например, я дал препарат, не помогло, а если к этому препарату я добавлю еще один препарат, который работает примерно в этом же направлении, будет ли лучше? А если два не работают, можно еще третий добавить? Хочется врачу всегда сделать, как лучше, но никто не знает реально, во что это выльется, потому что всегда возникает вопрос. Классический пример - антиагреганты, то есть препараты, которые препятствуют образованию тромбов при ишемической болезни сердца. Классическая терапия – аспирин, надо ли добавить клопидогрель, а если клопидогреля не хватает, то можно ли еще добавить варфарин или новые антикоагулянты? А мы все время думаем о чем? О том, что, с одной стороны, они препятствуют свертыванию, и в результате этого другая сторона вопроса – это повышается риск кровотечения. Вот у врача в связи с этим всегда дилемма. О чем надо больше беспокоиться о риске тромбоза или риске кровотечения. Когда нужно остановиться, чтобы больному было лучше в результате нашей терапии, а не только чтобы тромб не образовывался.
С другой стороны, смотрим на эту же проблему - а почему помогает наша терапия? А потому что есть эффект плацебо у 30% больных. Недавно мне одна пожилая заведующая рассказывала, что такое школа. Шел профессор, за ним шла вся кафедра, все врачи, несли полотенце. Назначали лекарства из того списка, что я показывал раньше, которые все изжили себя, но больному-то становилось легче! И чем больше с профессором народу шло, тем лучше помогало. Понятно, что плацебо-эффект – это очень мощный терапевтический эффект, который надо учитывать в лечении. Особенно это известно, когда появляется новый, еще пока малоизвестный препарат, все его пытаются достать, добывают, отлично помогает, потом проходит время, он появляется в каждой аптеке, и никакого эффекта уже нет. Итак, это эффект плацебо, это пустышка, которая несет настоящий полноценный терапевтический эффект.
Следующее. Многие больные связывают эффективность с тем, что вот я лечился, лечился, лечился, и этим, и этим, наконец-то попал к хорошему доктору, он мне назначил препарат - и у меня все прошло. А почему прошло? А потому что многие заболевания носят волнообразный характер, и так или иначе это заболевание будет длиться определенное время, и просто подошел срок, когда пошла волна на убывание, к этому моменту присоединился новый препарат,а больной и врач считают, что он помог. Но этот же препарат, когда дадут вначале, может уже не работать. Ощущение пациента, что ему очень помог препарат, – тоже не есть истина.
Ну и третье - это то, что действительно разработано очень много лекарственных препаратов, которые уменьшают патологическое воздействие заболевания, способствуют поддержанию ремиссии или выздоровлению, если это острое заболевание.
Следующее, на чем я бы хотел остановиться, - это на прорывах. 19 век – это прорыв в поиске причин инфекционных заболеваний. Это обнаружение микробов, это триада Коха, это развитие учения об эпидемиологии инфекционных заболеваний, это появление учений об асептике, антисептике. Это привело к тому, что смертность от инфекционных заболеваний скатилась ниже четвертого места среди всех причин смертности, и в основном это уже Африка, Азия. Это сейчас уже не становится проблемой, хотя на самом деле, проблемой становится, потому что возникает резистентность микробов к тем антибиотикам, которые замечательно работали в 60-70 годах, но это уже новая проблема. Тем не менее, достаточно большой переворот был сделан в уменьшении инфекционных заболеваний. И я скажу, что главное – это не антибиотики, а прививки. Основной способ избежать тех заболеваний, которые косили население, – это прививки.
Что такое 20 век? 20 век – это выявления факторов риска неинфекционных заболеваний. Перестали люди умирать от инфекционных заболеваний - появились такие заболевания, как ишемическая болезнь сердца, про нее в 19 веке писали, но это были единичные случаи, а в 20 веке это стало эпидемией. Появилась эпидемиология неинфекционных заболеваний, даже был такой институт в Москве (сейчас центр профилактической медицины), и самое главное для нас, что появилось и развилось учение о первичной и вторичной профилактике неинфекционных заболеваний.
В качестве примера уже результата, как это все выглядит на современном уровне, вот слайд. Это недавно мне прислали, есть такая система Medscape: присылают статьи, можно подписаться врачу, все это присылается ежедневно, можно просматривать всю современную литературу, посвященную медицине. О чем здесь идет речь? Что просчитаны самые главные факторы, определяющие риск сердечно-сосудистых заболеваний. На первом месте здесь стоит воспалительный процесс, то есть высокочувствительный С-реактивный белок. То есть увеличение его всего лишь на одно стандартное отклонение приводит на 37% к увеличению риска смерти от ишемической болезни сердца. Следующее – это систолическое артериальное давление и вредный холестерин, липопротеиды низкой плотности, а не просто холестерин, который у нас обычно определяют. Это просто чтобы показать, во что эпидемиология неинфекционных заболеваний выливается.
Борис Долгин: Вы не ввели понятия насчет факторов первого и второго типа.
Евгений Парнес: Нет, я пока просто сказал, во что выливается эпидемиология. Первичная и вторичная профилактика. Первичная профилактика – это меры, напрвленные на профилактику заболевания, когда у пациента есть факторы риска, но нет еще самого заболевания, например, ишемической болезни сердца. Например, у него есть сахарный диабет, у него артериальная гипертония, но у него еще не было инфаркта. Вторичная профилактика – это меры, направленные предупреждение обострения , прогрессирования заболевания, смерти от заболевания. Например, он уже перенес инфаркт миокарда, но чтобы не было рецидива.
А во что это выливается дальше для врача? В калькуляторы. Каждый пациент, каждый врач может открыть эти калькуляторы, проставить данные, мужчина-женщина, сколько лет, курит – не курит, систолическое давление, уровень холестерина, общего, вредного, высокочувствительный С-реактивный белок, есть ли наследственность, была ли у мамы, папы ишемическая болезнь до 60 лет, и вам дается результат риска события в ближайшие 10 лет.
К чему я это все говорю? Давайте это все попробуем понять на этом слайде. Итак, вы видите, наверное, первое, на графике что-то падает. Это называется смертность от ИБС. В США смертность снизилась в 2,5 раза к 2000 году, в России росла. Но нам интересно не это, а то, почему выбрана дата 1950 год? Потому что в 1948 году организовался Институт сердца и легких в США, и началось Фремингемское исследование, то есть начали изучать факторы риска. И вот они изучали несколько лет, около 10 лет, поняли, какие факторы риска есть, они давно известны: это артериальная гипертония, высокий уровень холестерина, малоактивный образ жизни, ожирение и т.д. И стали думать о программах первичной профилактики. Вы видите, что где-то вот здесь стали внедряться государственные программы первичной профилактики. Вы спросите, а в чем эта государственная программа может заключаться? Хотя бы в том, чтобы на пакете с молоком написать, сколько калорий, сколько там жира. Поэтому люди, которые заботятся о своем здоровье, смотрят, чтобы молоко было 0,1-процентное, а не трехпроцентное. То есть, это было внедрение в мозги населения понятий о том, что такое хорошо, и что такое плохо. И вот результат - такое снижение.
Два года назад в Париже был конгресс кардиологов, и был целый симпозиум, посвященный вопросу, что больше снижает смертность от ИБС профилактика или современые методы лечения. Было два спорящих специалиста в области кардиологии. Ответ очевиден: 90% за профилактикой. Естественно, лечение спасает жизнь, но основа лечения – это профилактика. И вот вы видите, что только примерно с 90-х годов пошел резкий спад. С момента осознания проблемы, разработки, внедрения систем профилактики и получения результатов много времени уходит. У нас тоже внедряется, но очень-очень медленно.
Следующее, что я хотел показать, - что во всем мире проводятся исследования. Эти исследования, если они показывают какие-то значимые результаты, учитываются в рекомендациях, и как только получается какое-то исследование, которое изменяет представление о лечении, то выпускаются новые рекомендации. То есть каждая новая рекомендация – это прорыв в медицине.
Вы видите, что практически каждые два года был какой-то прорыв. Вы скажете: ну, хорошо, вы что-то там меняете, а это к чему-то приводит или не приводит? На самом деле, польза есть от этого?
Вот смотрите, результаты лечения, основанные на рекомендациях 2007 года сравниваются с результатами после изменения рекомендаций в 2009году. Итак, новая тактика приводит к тому, что смертность от инфаркта снижается в 2 раза. И за год, ну, поменьше, но все равно значимо. Получается, что это не просто так - кому-то это выгодней, интересней, - а это доказанные методы лечения, которые целесообразно внедрять.
Теперь я немножко расскажу о предпосылках создания доказательной медицины. Известно, что исследования начинались давно. Если прочитать ту же самую книжку Вотчала, то он и пишет, что «у нас на кафедре проводилось исследование того-то, того-то, и вот мы доказали»… Я хочу сказать, что с 50-х годов идут научные исследования по испытанию препаратов. И это была уже хорошо знакомая всем процедура. Если вы откроете кандидатские, докторские, вы увидите, что большинство из них построено на том, что сравнивался один препарат с другим. Я еще раз повторяю, что идея проведения исследования не нова, она имеет древние корни.
Следующий фактор, который оказал влияние на создание доказательной медицины, очень важный – это клиническая эпидемиология, о которой я уже говорил. То есть научились не только выявлять факторы риска, но и анализировать, какой из факторов риска оказывает большее или меньшее прогностическое значение. Я сразу скажу про последний фактор или предпосылку - конечно, в большой степени это связано с созданием современных компьютерных программ статистического анализа, многофакторного анализа.
Следующее – это Хельсинское соглашение о правах человека. Я говорю об этом, потому что очень часто в быту, среди пациентов, которые иногда ко мне приходят, когда-то, когда я занимался этими исследованиями, все время задавался один и тот же вопрос: «Что, я буду испытуемым кроликом? Вдруг вы мне что-то плохое сделаете?» Ответ: Хельсинское соглашение о правах человека подразумевает, что в исследовании заранее не планируется негативного результата, это исключено. Проверено многократно на животных, на добровольцах, что препарат не вызывает негативных воздействий, может обладать полезным при данном заболевании эффектом.
Борис Долгин: Речь идет о третьей корзине договора ОБСЕ?
Евгений Парнес: Да. Это все прописано. И самое главное, что я хочу сказать, я скажу финал. Если в ходе исследования только появится мысль, подтвержденная статистически, что препарат каким-то образом негативно влияет на человека, это исследование будет прекращено. Права человека защищены. И это очень строго проверяемо. Проверяется FDA на всех этапах проведения исследования, то есть насколько были соблюдены права человека.
Что отличает доказательную медицину от того, что было раньше? А это примерно рубеж 90-х годов. Итак, главное отличие доказательной медицины – это устранить из оценок результата вмешательства препарата человеческую предвзятость. Оказалось, что самый главный фактор, который определяет результат исследования, – эточеловеческая предвзятость, причем исследователь может быть абсолютно честен перед собой, но все равно она работает.
Второе - появились технологии доказательной медицины, которые устраняют ошибки, связанные с правилами проведения исследования. Их называют систематические ошибки, то есть те, которые приводят к неправильным выводам. Это не случайная ошибка, а результат неточной методики исследования, неточных приборов, неправильной статистики. И, соответственно, задача технологии доказательной медицины – максимально исключить систематичсеские ошибки, или перевести их в случайные, чтобы они не оказывали влияние на результаты иследования.
И вот принципиально новое, чего раньше не было вообще, – это ориентация на клинические исходы. Если раньше оценивался эффект препарата в виде того, что человек может ощутить или измерить прибор, то есть клинический эффект: насколько снижает давление, насколько нормализует сахар, насколько снижается головокружение, то есть какие-то ощутимые вещи, которые можно оценить, померить; говорили: «вот отлично, мы даем препарат, он увеличивает фракцию выброса, давайте будем давать всем больным, у которых понижена фракция выброса», - то сейчас эта логика забыта: конечно, препарат не должен делать хуже больному, но главный ориентир – этоулучшение качества жизни и продолжительности жизни, и это ненаступление конечных точек, о которых я потом поговорю. Конечная точка – это то, что необратимо является следствием данного заболевания. В качестве примера - если мы лечим от гипертонии или повышенного уровня холестерина, то главными конечными точками является инфаркт миокарда или смерть. То есть нам главное не просто лечить, а чтобы человек не умер, чтобы у него не развился инфаркт миокарда. Это главное.
На чем построена технология доказательной медицины? Это слепая рандомизация, то есть это отбор в группы сравнения таким образом, чтобы больные в группы распределись так, чтобы группы были совершенно одинаковы. Чем однородней две сравниваемые группы, в которых будет только один фактор анализируемым, тем с больше уверенностью можно утверждать, что изменение, которое мы будем наблюдать в группе исследования, обусловлено фактором воздействия. Если группы совершенно идентичны, мы что-то добавляем, то именно это добавление и оказало тот эффект, который мы регистрируем. Значит, группы должны быть абсолютно идентичны.
Второе – это контроль, в идеале - тройной. Это когда пациент не знает, что принимает, врач не знает, что дает (ну, он догадывается, что он дал одно из двух, но что конкретно, он не знает), и статист, который считает, он тоже не знает. Он знает, что есть препарат А и препарат В, он когда увидит, что эффект одного препарата преобладает над другим, тогда он скажет стоп, отдаст в комитет, а комитет уже будет разбираться, где А, где В. То есть никто ничего не знает до вскрытия кода.
И достаточная величина выборки – это тоже очень важная вещь. Что такое кандидатская диссертация у медиков? 80 больных считаются хорошей группой, при этом там будет 20 здоровых, 60 больных, да еще их поделить на 2-3 группы, то есть по 20 человек в группе. Конечно, какую-то статистическую значимость получить можно, но до настоящей достоверности это совершенно не доходит. Я достаточно тесно связан с биофаком МГУ, хожу иногда, рецензирую всякие диссертации, они делают работы на 6-10 крысах. Это можно делать, потому что совершенно однородная генетика, однородное питание, содержание крысы, там настолько все однородно, что можно утверждать, что полученный результат в какой-то степени обусловлен тем или иным воздействием. Приведу обратный пример - когда я был рецензентом кандидатской диссертации по поводу сердечной недостаточности, в одной группе был один человек, в другой три, где-то было 5. Максимально было 14. Я просто говорю о том, что защититься можно, но это работа…
Итак, первое, самое главное для рандомизации – это случайность отбора в группы рандомизации. Рандомизация – это процедура, направленная на обеспечение пациентам равных шансов получения исследования препарата. Минимизирует различия между группами, создает условия корректного использования статистических тестов на достоверность, ну и это создает как раз стандарт качества исследования препарата.
Рандомизация включает два этапа. В исследование не включаются все попавшиеся больные с данной нозологией, это достаточно сложный скрининг (отбор) сначала. Человек приходит с данным заболеванием, скажем, с бронхиальной астмой, дальше смотрят, на каких он препаратах, если он на этом, исключается, если у него есть обострения, исключается, если у него давно не было обострений, исключается. Есть определенный отбор тех параметров, которые нужны для включения больного в данное исследование, это называется критерии включения. Кроме того, есть критерии исключения. Скажем, он по всем параметрам подходит, но у него показатели печени не в порядке, - он будет исключен. Когда, наконец-то, сформировали более или менее однородную группу, которая подходит под критерии включения в данное исследование, и у которых отсуствуют критерии исключения, проводится процедура рандомизации. Обычно электронная, вы просто набираете номер, говорите возраст, пол, и, в общем, на этом все, и вам присылается номер пациента. Номер пациента будет определять назначение ему того или иного препарата. Вы никак повлиять на выбор препарата у конкретного пациента не можете.
В качестве примера - вот неплохое исследование, посвященное тому, надо ли добавлять клопидогрель к аспирину для того, чтобы предотвратить инфаркт миокарда у больного, который уже имеет ишемическую болезнь сердца стабильного течения. Здесь 3200 где-то человек включено. Моя задача какая? Показать, что дает случайный разброс данных. По куче признаков, по которым сопоставлялись эти больные, цифры практически одни и те же. Это случайность! Только теория вероятности может позволить так равномерно разбросить пациентов, чтобы все признаки были совершенно идентичны. Это меня просто покорило, смотрите атеросклероз периферических артерий 1418, 1420. Кстати исследование провалилось, оно показало, что разницы никакой нет, то есть больным со стабильным течением ИБС добавление клопидогреля бессмысленно к аспирину.
Видите, по каким признакам это исследование учитывалось при рандомизации? Это же ведь пример современного исследования, а они проводятся на всех континентах, поэтому учитываются раса, пол, возраст, куча сопутствующих заболеваний, препаратов, все это учитывается при рандомизации и анализе исследования. Вы спросили меня, какое количество народу включается, я там ошибся, 15 000. Этонормальное исследование. Недавно исследования я помню по предотвращению тромбоза на фоне мерцательной аритмии, там порядка 20 тысяч. То есть это явно не 20 человек.
Классическое – это тройное.
Конечно, слепой контроль устраняет систематическую ошибку субъективной оценки препарата. Представьте себе, врач сравнивает пустышку и бета-блокатор. Он знает, что от бета-блокатора при ишемической болезни должна быть польза, он так учился. И он видит, что у больного не снижается пульс, он же хочет как-то помочь. Поэтому он каким-то образом будет что-то видоизменять и корректировать терапию больного. Вы должны понять, что врач не автомат, он живой человек, и его основная задача – помочь человеку, которых в данных исследованиях иногда наблюдают 5-7 лет. Это не просто так - пришел, дал и ушел. И второе, слепой контроль, это тоже сюда относится, очень важный момент, чем объективней метод оценки величины изучаемого эффекта, тем меньше необходимость в ослеплении НРЗБ.
Наиболее важное – это смерть, когда трудно соврать, хотя все равно врут: можно скрыть. Но, чтобы интерес немножко поднять, что значит «скрыть»? Врач может не знать, может не связываться, потому что это огромное количество документации, в которую на 3-4 месяца погружаются для того, чтобы отписаться. Поэтому как бы потерялся, уехал куда-то и как бы потерялся, я не знаю судьбу этого пациента. Фирмы нанимают частных детективов для того, чтобы найти тех, кто выбыл, потому что если в исследовании большое количество потерявшихся больных, то это очень большой минус этому исследованию. То есть это очень серьезная вещь, и их, потерявшихся добывают, то есть сама фирма, которая занимается апробацией препарата, заинтересована в том, чтобы этих вещей не было, потому что потерявшийся приравнивается к негативному результату.
А вот теперь немножко о предвзятости. Итак, слайд, полученный от Medscape, говорит о том, что была идея, что если давать препараты, это ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, препарат, используемый для лечения артериальной гипертонии или для лечения сердечной недостаточности, или на замену пришедшие ему ингибиторы рецепторов ангиотензина-2, это препараты, подавляющие механизмы повышения давления, задержки жидкости, я грубо скажу. Была идея, что если мы эти патологические механизмы будем подавлять, то не будет мерцательной аритмии, не будет она развиваться. Смотрите, какие замечательные результаты. Огромная разница: здесь не давали - а здесь давали. Вы видите целую серию исследований, которые показывают, что лечите, пожалуйста, доктора, только так, а не иначе. Только обращаю ваше внимание, что не было плацебо-контроля, и что они были открытые. То есть доктор знал кому, какой препарат дает. Докторские, кандидатские. Ну так, я подсказываю. А теперь смотрите, вот оно стало двойное слепое и плацебо-контролируемое, все те же препараты,и опять отличный результат. Смотрим, сколько народу было включено, 62. А когда результаты здесь сравнялись? Когда стало много больных в исследовании - 1400 здесь, 1700 здесь. Это о чем говорит? О важности количества включенных в исследование. Если мало, вы получили опять хороший результат. Когда пошли настоящие группы исследования,никакого эффекта нет.
О чем разговор идет? О двух идеях: хорошее исследование должно быть ослеплено, должно быть сравнительное или плацебо-контролируемое, и выполняться на больших группах.
Еще одна идея, если будем давать статины, будет ли это предотвращать мерцательную аритмию? Такие работы на слайде были подобраны. Мы смотрим, опять отлично работают статины, то есть там, где статины есть, пароксизмов мерцания нет; там, где контроль, - все плохо. Что это за исследование? Это, оказывается, ретроспективное исследование, или обсервационное. Обсервационное - это вот когда ко мне ходит много народу, и всякие препараты принимает. Я говорю, вот этот статины принимает – ему помогает, а этот не принимает – и ему плохо. Делаю вывод: статины – отличный препарат. Это наши докторские и кандидатские диссертации. Есть ещеретроспективные исследования - это когда ко мне в стационар попал уже пациент, скажем, с инфарктом миокарда, и я начинаю ковыряться в его истории: какие факторы риска, курил, не курил, принимал, не принимал, я смотрю его старую историю, и потом сопоставляю результат, и говорю, влияли ли эти факторы. В одном исследовании статины работали, в другом не работали.
А вот это правильное исследование, проспективное. Это когда я отобрал однородную группу, которую я разбил пополам, рандомизировал, одной назначил препарат, другой не назначил, и буду на протяжении 5-7 лет смотреть, что будет происходить. Вот тогда это более или менее надежно. Что мы видим – что все эти проспективные исследования говорят о том, что статины не работают.
Хорошее исследование – то, которое проспективно, которое задумано заранее, отобраны люди заранее, и дан препарат заранее, до наступления конечных точек, и конечные точки потом просчитываются.
Мы говорили еще о достаточной величине выборки. Я говорил, что хорошие исследования - это всегда больше 1000. Лучше – когда 5000. Сейчас даже до 30 000 доходят, когда трудно доказать эффект, проблемно.
Что еще хотел сказать? Что такие исследования невозможно сделать одному врачу, поэтому это всегда многоцентровые исследования, то есть их делают в нескольких клиниках одного города, в нескольких городах одной страны, в нескольких странах одного континента, и практически на всех континентах. Цель такая - чтобы попали испытуемые с разной генетикой, с разными особенностями питания, образа жизни, температурного режима. Анализируется все. С одной стороны, это одна задача многоцентрового исследования, а вторая задача – это выбить плохой сайт.
Сайт – это группа врачей, которая занимается исследованием препарата. Если они работают плохо, скажем, подтасовывают результаты, такое бывает, потому что исследования стоят достаточно дорого, то этот сайт потом будет легко вычленен с помощью статистики - что такой-то сайт работал неправильно. Если доля больных, которых включил этот сайт, будет очень большая, больше 5%, то он может уже оказывать влияние на результаты всего исследования. Если вклад сайта сделать ближе к 1 проценту, то его негативное влияние устраняется переводом уже в статистическую ошибку. Выкинуть результаты плохого сайта нельзя, даже если вы доказали, что он плохо работал. Больные в ислледовании все равно учитываться будут. А вот сайт попадет в черный список, и больше ему не дадут исследования. Поэтому возможность такой систематической ошибки устраняется с помощью технологии доказательной медицины, еще раз говорю, не более 20 пациентов в одном сайте. Если в исследование включено 20 тысяч, то это не страшно.
Итак, вот современный дизайн клинического исследования третьей фазы. Первая фаза делается на добровольцах - проверяется, как всасывается препарат, как распространяется, как выделяется. Это платное исследование, есть специальные люди, которые зарабатывают деньги тем, что пишут информированное согласие, что они согласны на проведение испытаний на них лекарственных препаратах. Они здоровые, лежат в клиниках, и на них проводят эти исследования. Вторая фаза – это очень тщательно отобранные больные, у которых нет никаких сопутствующих заболеваний, с очень четкой клиникой по основному заболеванию, по поводу которого назначается новый препарат. Скажем, ревматоидный артрит, хотят узнать новый препарат для лечения ревматоидного артрита. Но тогда, чтобы у больного не было ни гипертонии, ни ишемической болезни сердца, чтобы ничего у него не было, кроме одного ревматоидного артрита, причем на определенной стадии. Очень строгая группа, чтобы посмотреть вообще, работает или не работает препарат, в какой дозе работает препарат. Это стадия, где устанавливается лечебная доза. Больным даются разные дозы, находится та доза, которая эффективна. Третья стадия – это когда найдена доза, набирается уже огромное количество народа, которому дается найденная доза, и проверяется, работает ли она. Четвертая стадия – препарат уже в аптеках, после третьей фазы разрешается регистрировать препарат, он появляется в аптеках, но все равно врачи продолжают исследовать, они имеют право писать свои отзывы на препараты, иногда это просто постмаркетинговое исследование, в России очень много постмаркетинговых исследований по кардиологии четвертой фазы.
Конечные точки – это очень важно, потому что это часть разговора с пациентом, когда он говорит, почему вы это мне не даете, или - почему вы это мне даете, и я пытаюсь ему объяснить, зачем я это делаю. Итак, твердые конечные точки – это клинически значимые данные, это продолжительность жизни, смертность, частота развития патологии, и мягкие, что было раньше, суррогатные их называют, это физикальные и лабораторные данные, то есть снижение уровня давления, снижение объема форсированного выдоха при бронхиальной астме, уровень гликемии, уровень глюкозы в крови при сахарном диабете. Еще раз повторю, что цель исследования – это влияние не на суррогатные точки, а предупреждение наступления твердых.
И вот обаяние суррогатных исходов. Показываю на пальцах. Было очень много антиаритмических препаратов. Больной приходит и говорит: меня беспокоит нарушение ритма, мне плохо, есть препарат, который бы мне помог? Доктор думает, вот смотрите, у него инфаркт миокарда, при этом возникло нарушение ритма, мне надо бы дать препарат, который бы это нарушение ритма убрал, потому что у тех, у кого нарушение ритма есть, повышен риск смерти. Логика очевидна. Значит, надо дать препарат, который убирает экстрасистолию. Было исследование CAST, дали препарат больным с инфарктом миокарда, у которых возникла желудочковая экстрасистолия, результат – они начали умирать больше, чем те, которым не давали. Вывод – испытываемый антиаритмический препарат при ИБС запрещен. Но попробовали на другом препарате, думали, что если тот неправильный препарат, то есть другие, лучше. Эффект такой же. Поэтому группа 1С, 1А запрещены для использования у больных ишемической болезнью сердца. Само нарушение ритма - да, неприятно, но оно меньше определяет летальный исход, чем назначение хорошего, казалось бы, препарата.
Следующее. Сердечная недостаточность, я помню американские журналы конца 90-х годов, где реклама была, первые 10 страниц: милринон - это потрясающий препарат, повышает фракцию выброса, то есть сокращение сердца при сердечной недостаточности на 20-30 процентов, лучше не бывает. До сих пор сейчас всем на всех симпозиумах показывают, что на милриноне у больных ИБС смертность больше, чем если без него. Короткий эффект хороший, помогает больному, ему становится лучше дышать, но смертность, если посмотреть всю группу, оказывается больше. Все, закрыта тема.
И совсем уже очевидный вопрос - почему я его вставил? Потому что недавно ко мне пациент пришел и сказал: мне тут кардиолог назначил этот препарат дальфаз для снижения артериального давления. Давайте я вам покажу, итак, артериальная гипертония, альфа-адреноблокаторы, очень мощный препарат для снижения уровня артериального давления. Прекрасно снижает. Препарат доксазозин, его аналог, он используется сейчас уже преимуществено урологами при нарушении мочеиспускания у мужчин – сфинктер расслабляет, и поэтому облегчает. Смотрите, исследование ALLHAT, достаточно крупное исследование. В чем была цель? Добиться разными группами препаратов одного и того же значения давления, то есть по уровню давления все стало одинаково. Все сделали, они достигли какого-то уровня. Но вы видите, что количество случаев, событий сердечно-сосудистых, то есть инфаркт, инсульт, было в группе доксозазина на 25% больше, чем в группе простого дешевого мочегонного. Исследование доксазазина тут же закрыли, то есть этим больным его прекратили давать, просто анализировали их дальнейшие результаты.
Вывод из этого исследования – доксазозин просто так больным от гипертонии не давать. Давление снижает замечательно, но цель-то у нас не снизить давление, а жить, - и хорошо, и чтобы не было инфаркта. Поэтому еще раз говорю: конечные точки намного важнее, чем суррогатные точки, это вывод этого слайда.
Теперь немножко про то, что я вам показывал, - RR, OR. Есть относительный риск и отношение шансов. Чем они отличаются друг от друга?
Здесь я попробовал представить в виде столбиков диаграммы, чем отличается относительный риск от отношения шансов. Относительный риск – это при испытании лекарственных препаратов, когда группы не очень большие, когда смотрится количество нежелательных событий, которые возникли, в ходе исследования, ко всем включенным пациентам в данной группе. То есть устанавливается риск какого-либо события в результате лечения на одном препарате, и на другом препарате, и потом сравнивают эти риски между собой в виде отношения. А если это эпидемиологическое исследование, то смотрят количество событий у тех, у которых есть фактор риска, скажем, курение, к тем, у которых нет фактора риска. То есть здесь ко всем включенным отношение, а здесь к подгруппам: одна с наличием фактора риска, а другая - без. Я потом буду много показывать каких-то интересных фактов, как к этому надо относиться?
Если OR или RR равно 1, значит, никакого влияния не оказывает ни препарат, ни фактор внешнего воздействия. Если он меньше 1, то влияние в положительную сторону, значит, лекарство уменьшает количество серьезных осложнений. Если больше единицы, это значит, риск каких-то нежелательных явлений возрастает.
Еще очень важная вещь, которая нужна для понимания результатов исследования, – это доверительный интервал. Надо понимать, что после включения примерно 100 пациентов уже и 90% и 99% доверительные интервалы почти сливаются, как вы здесь видите, и, на самом деле, в большинстве иследований принят 95%-й доверительный интервал. Когда проводятся испытания лекарственных препаратов, ориентируются не на индивидуума, а на группу пациентов. То есть представляется, что если препарат помогает, то он должен помочь 95% пациентов, которым мы назначили лечение. Могут быть маргиналы, 5%, которым не помогло за счет их индивидуальных особенностей. То есть эти клинические исследования ориентируются на массу, на усредненные представления о человеке.
Теперь следующее: соотношение относительных рисков и доверительные интервалы. Это метаанализ (см слайд), но я его показываю с другой точки зрения - с точки зрения того, сколько времени потребовалось для того, чтобы метод внедрился в практику, и какое количество больных нужно было пролечить, чтобы быть уверенным, что он работает. Вы, наверное, слышали, что в Советском Союзе впервые применили в 60 году внутрикоронарный тромболизис. Инфаркт миокарда – это следствие образования тромба в месте разорвавшейся бляшки коронарной артерии. И если подвести, как было сделано, в Институте кардиологии группой исследователей, фибринолизин, тогда был такой препарат, который растворял тромб, к месту, где находится тромб, то он растворяется, и инфаркт миокарда был меньших размеров и протекал с меньшим количеством тяжелых осложнений. Они написали «50% больных помогает»,так как относительный риск был 0,5. Но количество больных, включенных в исследование, было 29, поэтому доверительный интервал очень большой, и чтобы вам было понятно, видите, этот доверительный интервал пересекает единицу? Если он пересекает единицу, значит, результаты исследования не достоверны. Результат есть, он хороший, но мы этому не верим. Повторили исследование, общая сумма 65 больных, опять отличный результат, 50%, меньше доверительный интервал, но все равно пересекает единицу. За рубежом тоже стали тромболизис делать всем подряд, получилось 10% польза, и абсолютно не верим. Точка – это и есть относительный риск, то есть насколько лечение сдвинуло результат в положительную сторону от единицы. Если в эту сторону – хуже, в эту лучше. Еще крупное исследование, уже 1500 народу, где-то 25% пользы, но все равно пересекает единицу, значит, опять не верим.
А что это были за исследования, почему такой большой разброс? Конечно, это был период понимания того, в какие сроки можно проводить, с каким конкретным инфарктом миокарда можно проводить, то есть формировалось представление о том, кому это полезно, кому это можно, а кому это не нужно и даже вредно. Когда сформировались эти представления и стали проводиться исследования уже с определенными критериями включения и исключения, и вы видите, что еще 2500 человек включено, и вот впервые 25%, доверительный интервал не пересекает 1. Р меньше 0,01, это говорит о том, что если вы будете проводить тромболизис 100 пациентам, то положительный эффект от него у 99- не будет случайностью. Случайность того, что препарат не работал, но получен положительный эффект, составляет один процент. Вот как перевести эту циферку. Большинству, то есть 99% пациентов это лечение поможет. Дальше вы видите увеличение количества больных, включенных в подобные исследования, 48000, и вы видите, что здесь уже абсолютная достоверность, и это давно уже принятый метод к лечению во всех странах.
Еще есть некоторые ловушки маленькие, скорее, эти ловушки для врачей, чем для пациента, но все-таки ловушка существует, когда говорят, что препарат работает, так как статистическая значимость есть, а есть ли клиническая эффективность? Можно разделить эти два понятия: статистически достоверно, а клинически - нет. Давайте посмотрим на таблицу, как это выглядит. Здесь мы видим, препарат вообще не работает, это очевидно, вот единица, здесь тоже не работает, потому что пересекает единицу, но этот препарат, если увеличить группу наблюдения, может быть, и заработает, потому что доверительный интервал сожмется, и тогда это будет означать, что эффект не случаен. А вот этот, видно, Р меньше 0,05, что статистически влияние препарата есть, а клинически это практически неэффективно. Это будет лучше на какие-то 7%, то есть клинический эффект препарата ничтожен. Надо столько пролечить людей, чтобы помочь одному, что это лечение практически нецелесообразно. Он статистически прошел, помогает, но его клинический эффект ничтожен. Следующее – помог, но слабо, и вот это отлично работающий препарат, то есть он смещен резко за 0,85. 0,85 – это водораздел, где хорошо работает препарат или не очень.
Ну, чтобы немножко еще пояснить, - может быть, я в дебри ухожу, но это достаточно важные вещи для понимания того, что с вами делают. Есть такое понятие, как количество пациентов, которых нужно пролечить, чтобы спасти одного от конкретного нежелательного явления, скажем, от инфаркта миокарда, смерти, от инсульта и т.д. Получается этот показатель таким образом. Находится абсолютная разница в наступлении рисках конечной точки в двух сравниваемых группах. Затем 100% делится на эту абсолютную разницу в рисках.
Давайте я просто приведу пример оценки показателя количество пациентов, которых надо пролечить, на этой схеме. К вопросу об аспирине, аспирин полезен, мы все знаем, что прием аспирина предотвращает инфаркт миокарда и смерть от ишемической болезни сердца. А кому больше всего помогает? Тем, которые поступили с нестабильной стенокардией. Надо пролечить 20 больных, чтобы спасти одного. А если больной с инфарктом миокарда, то 55, а если у него стабильная стенокардия, то 100, а если он здоров, но есть только факторы риска – 1000. Целесообразно ли лечить аспирином людей с факторами риска,но без явного сердечно-сосудистого заболевания, возникает вопрос. Эффективность становится сомнительной, особенно для женщин. Думали, что для всех больных прием аспирина – это хорошо, а оказалось, что хорошо работает при острых состояниях. А вот когда женщины думают, вдруг у меня будет инфаркт, инсульт, и с 50 лет начинают пить аспирин, то - не надо, язва возможно будет, а спасти – скорее не спасете. Одной из тысячи поможет, в год. Я потом приведу это исследование родное, откуда эти цифры взяты, и там будет риск кровотечения, вы поймете, что там баш на баш. Это и есть то количество, которое называется number needed to treat, то есть количество больных, которых надо пролечить, чтобы предотвратить определенное нежелательное событие. Этот показатель говорит об эффективности не только препарата, но и ситуации, при которой вы назначаете данный препарат.
Есть так называемые систематические обзоры, где подводятся итоги многих работ; в чем его преимущества? Там выбрасываются плохие работы, и остаются хорошие. Авторы этих обзоров перечисляют хорошие работы и пишут, почему выбросили плохие.
Что такое метаанализ? Это тоже вариант обзора, но только это сопрвождается дополнительным статистическим обсчетом результатов, суммы всех исследований, которые были включены в этот обзор.
Давайте я покажу это на примере. Смотрим, препараты кальция для профилактики остеопороза. «Кушайте все препараты кальция». А другие доктора смотрят, а не принесет ли это вреда с точки зрения инфаркта миокарда. Да, чуть-чуть смещается вправо, вред есть, но он ничтожен. Посмотрите доверительный интервал, видите, везде пересекает единицу? Но наконец-то нашелся человек, который объединил все эти исследования, и вот результат, на 24% повышается риск инфаркта миокарда, и это достоверно. Вывод – не надо пить просто так препараты кальция. Пейте витамин D. У меня сейчас нет задачи рассказывать, чем лечиться. Я говорю о том, что методы доказательной медицины переворачивают наше представление о том, что мы можем делать, а что не можем делать.
Во что все эти исследования выливаются? Вот в такие рекомендации, которые заканчиваются тем, насколько эти рекомендации доказаны. Есть 5 уровней доказательности, но обычно классифицируют их в 4, а в кардиологии – в 3 уровня доказательности, то есть насколько нам этому надо доверять? Коротко так: если много крупных исследований, при этом с одним и тем же результатом, то уровень доказательности А, это абсолютно доказанная вещь. Если это одно крупное, или несколько достаточно мелких, но с одинаковым результатом, то это уровень В. А если это наши докторские и кандидатские, то это уровень С. А если «Я так думаю», то это уровень D. Верим этому (уровень А), а к этому (уровень С) можем и так, и так относиться, по-разному. Как это отражается в таблицах? Есть еще другие таблицы с определением уровня доказательности, например, в кардиологии принято всего три уровня, вот они, уровни А, В, С.
В рекомендациях также присваивается класс виду лечения. Что же отражает класс? Мы всегда понимаем, когда говорим о лекарстве, что у него есть побочные эффекты. Да и пациент приходит и спрашивает: «Вон сколько, там всяких побочных эффектов! Как же вы мне это назначаете?» Ответ, а потому что я соотношу пользу с риском вреда. Где это отражается? В классах. Если польза существенно выше риска, то это класс 1. Если польза выше риска, то это класс 2, это тоже надо назначать, в любом случае. И вот 3 – помните, я вам рассказывал, исследование CAST, там, где антиаритмики? - это запрещено, вред может быть больше пользы, никто не должен назначать препарат, вид лечения, который относится к третьему классу. В рекомендациях будет написано: такой-то препарат, класс 3, уровень доказательства А.
Я всегда студентов спрашивал, это этично или неэтично, что препарат классифицируется как класс 3, но уровень А. Ведь это значит, что несколько крупных исследований доказало, что он вреден. Это этично или не этично? Неэтично? Еще есть мнения? Смотрите, был препарат, который давали по поводу нарушения ритма. Потом провели исследования, доказали, что он вреден, потом провели еще одно исследование с другим препаратом, опять доказали, что он вреден. 2 крупных исследования говорят о том, что этот препарат использовать нельзя. Получается, что было включено 3 или 5 тысяч человек в эти исследования, были подвергнуты риску тому, чтобы им стало хуже. Я задаю вопрос, это этично или нет? Этично. Так как до этих исследований больных этими препаратами лечили, думая, что помогают больному, а в ходе исследования выяснилось, что использовать их при подобных ситуациях нельзя. Вот если вы будете давать после этих исследований препарат по тем же показаниям, которые были в исследованиях – это неэтично и ужасно, это подсудно даже. Эти препараты (антиаримики) используются у ряда категорий больных (без ИБС), которым он хорошо помогает. Моя сейчас задача – показать, о чем думает доктор, когда назначает тот или иной препарат, как он его классифицирует, как классифицирует тот или иной метод воздействия.
Следующий вопрос. Вот американские рекомендации по кардиологии, красный цвет говорит: стоп, остановись, не назначай (класс 3), зеленый – назначай (класс 1). Они просто красочно даны, у нас не дают так красочно, как американцы или европейцы, но по сути одинаковы.
И вот вам пример рекомендаций по оказанию помощи больным с инфарктом миокарда. Они говорят, как относиться к ранней инвазивной стратегии при инфаркте миокарда, что надо делать? Надо идти на стентирование. Уровень доказательства А, класс 1, то есть во всех исследованиях доказано, что это абсолютно полезно. Вот это и есть руководство к действию, доктор смотрит на это, и абсолютно уверен в том, что он должен это делать. А если ему будет написано, уровень доказательства А, а здесь будет стоять 3 (класс 3), то будет красный свет. То есть такой способ лечения обсуждается, но не дай Бог, что ты его будешь использовать.
Теперь я немножко скажу, для чего я выступаю. Помимо того, что я рассказываю вам, что такое доказательная медицина, из чего она состоит, на что направлена, я хочу сказать, что я люблю работу с продвинутыми пациентами. Я скажу с другой стороны, сейчас: мне достаточно неэтично каждый раз говорить, вы знаете, вам назначили воду, вы прошли курс непонятно чего и т.д. Поэтому, мне сейчас достаточно просто сказать: знаете, я скажу вам ресурс, вы туда зайдите, откройте и посмотрите, там все хорошо написано. Я к чему сейчас склоняюсь… Я хочу сказать, что мы живем в достаточно циничном мире и мы зачастую не знаем, кому доверять, насколько можно доверять, доверяет ли врач сам своим методам лечения, доверяем ли мы врачу с его методами, как вообще с этим всем работать, как вообще жить?
И вот одно из исследований COURAGE, которое уже давно всем крутит голову, давайте я расскажу.
Итак, исследование, которое началось в 2000 году, это больные со стабильной стенокардией, с выраженным стенозом коронарной артерии, больше 75% с выраженной клиникой стенокардии, которые давно уже получали терапию АБС, это так называемая азбука кардиолога. Аспирин, бета-адреноблокатор, статин. Вы видите, что больные получали это лечение почти в 100%. Взяли группу, 2300 пациентов, и решили, посмотреть, какой плюс дает проведение ЧКВ и стентирования на фоне современной медикаментозной терапии. Для этого половине больных не стали делать ЧКВ, и стали смотреть, что получится.
Вы видите, что все 5 лет и в группе стентирования, и в группе медикаментозного лечения совершенно одинаково все 5 лет получают свои препараты. Исследование длилось 7 лет. И что получается? Это так называемая кривая выживаемости, то есть сколько пациентов осталось без событий, вы видите, что они идентичны.
Делай стентирование - не делай стентирование, разницы никакой нет. Какой вывод из этого? У терапевтов – стентирование у больных со стабильной стенокардией бессмысленно: оно не улучшает прогноз. У хирургов – ставьте стенты, они помогают, потому что они улучшают толерантность к физической нагрузке, потому что поставили стент - и человек может больше ходить. Я согласен и с тем, и с другим доводом, что если больному нужно активно двигаться, и у него препятствие - ходьба, и он уже получает весь арсенал лекарственных препаратов, пусть ставит себе стент. Но если ко мне приходит больная, которая говорит: знаете, мне сделали коронарографию, у меня нашли стеноз где-то в одной из артерий, у меня, правда, стенокардии нет, все хорошо, надо ли мне ставить стент или вообще идти на какую-то операцию? Зачем? Какой смысл в этом? И вот мы 10 лет спокойно лечимся, несмотря на то, что каждый год ее вызывают и предлагают стентирование. То есть существует работа, которая отвечает на конкретно заданный вопрос: качество жизни или прогноз.
Ну и теперь я задаю себе и вам вопрос, а может ли врач или продвинутый пациент сам разобраться, что такое хорошо, а что такое плохо в современной медицине при лечении конкретного заболевания? Вот то, к чему я вас веду. Есть ресурс бесплатный, называется PubMed, любой человек может зайти. Вот, скажем, мне нужен препарат эплеренон, мне достаточно набрать первые три буквы, уже выскакивает слово, выскакивают все статьи, мне не нужны все статьи, я ставлю те, которые я могу взять в свободном доступе, я отмечаю trial, то есть контролируемые клинические исследования, и я могу спокойно прочитать все, что касается результатов исследований.
Вот это отношение шансов, что означает, что препарат на 37% улучшает прогноз, это сразу любой человек может прочитать, не надо разбираться во всей статье, во всей науке. Вот мне назначили эплеренон, он работает или нет? Открываешь, у меня был инфаркт, смотришь, что у всех больных, перенесших инфаркт миокарда, прогноз на 37% лучше, значит, надо пить. Иногда вопросы бывают тонкие, можно ли этот препарат во время беременности.
Вам открывается бесплатно журнал, я просто показываю возможности.
А если вы хотите уже более серьезно посмотреть сами исследования, тоже есть такие возможности. Есть специальный сайт, trialresultscenter.org, где зарегистрированы все исследования
Как можно искать исследование, которое вас интересует?
Например по акрониму...Может быть, вы услышали: я сказал «CAST», что это такое? Это название исследования. Вы хотите узнать, что реально было, какие цифры были. Хотите по препарату – идите по препарату, хотите по акрониму (названию исследования, например, CAST). Хотите по физиологии, то есть лечение гипертонии - опять же можно найти все
Меня интересует вопрос лечения дигоксином. Помните, я начал с того, что концепции лечения практически все поменялись? С введением доказательной медицины концепции лечения за 50 лет практически все поменялись. И одна из них, концепция, с которой я часто сталкиваюсь, - это возможность использования дигоксина у больных с сердечной недостаточностью. Когда я назначаю препарат, пациент часто говорит: я был у врача, он выписывал рецепт и сказал, что он запрещен, его нельзя назначать. Да, совершенно верно, так, как назначали в 60-х годах, категорически нельзя. Он отлично помогал, но смертность от него была очень высокая. Теперь надо назначать по другой схеме, не больше одной таблетки, и тогда все будет хорошо. Хотите, посмотрим исследование?
Давайте посмотрим там, где низкие дозы, то есть не больше одной таблетки.
И вы видите кучу исследований, и вот это доза в крови, и результат.
Если смотреть на повторные госпитализации, то на 61% повышает эффективность лечения. Но нас волнует смертность. Смертность чему равна? Единице, то есть не влияет.
Если вы даете дигоксин в низкой дозе, то не влияет. То есть эта программа позволяет просчитать все исследования, которые в ней хранятся, и провести свой анализ тех результатов, которые получены.
А теперь посмотрим, что было 50 лет назад. Вот метод быстрой дигитализации, тут 12 таблеток, здесь 5 таблеток одновременно. Лечил, и помогало! И был лучший доктор. Почему помогало? Я тоже так лечил в 80-х годах. Вот больной – у него одышка, он задыхается, даешь дигоксин, отеки уходят, печень нормализуется, он начинает ходить, все замечательно… только умирает. Но я-то этого не вижу! Он умирает где-то там, в поликлинике, у меня-то в стационаре все отлично, я его выписал в отличном состоянии. Если бы не проводили исследования, у меня так бы и оставалось бы мнение, что лучше не бывает. Я говорю о суррогатных и конечных точках. Это очень важно делить, поэтому то концепции и меняются.
Аспирин при ИБС, вот это первое исследование ISIS-2, которое проложило путь к назначению аспирина при ИБС.
Здесь я пересчитал number needed to treat. Для того, чтобы не получить инсульт, надо пролечить 370 пациентов, чтобы не было кардиоваскулярного события любого – 27, отлично, а вот большое кровотечение – нужно пролечить 1429 пациентов, то есть если вы лечите 1429 пациентов, то у одного больного очень высокая вероятность, что случится большое язвенное кровотечение. А мы говорим профилактика – нужно пролечить 1000, чтобы спасти одного, то есть нецелесообразно. Мужчинам еще ничего, а женщинам – вообще бессмысленно, как показывают исследования аспирина по гендерному признаку.
Следующий тоже важный момент. Вот мы обсуждаем, что врачу надо рекомендации смотреть. Очень сильное исследование, называется ACCORD, на больных с сахарным диабетом. Идея – насколько строгий контроль глюкозы и строгий контроль давления лучше, чем средний контроль? Какой нижний порог контроля артериального давления лучше 120 или 140, а уровень глюкозы 7,5 или 6,5. Я не буду сейчас говорить про уровень глюкозы, мне это сейчас не интересно, я буду говорить про уровень давления, потому что сейчас на всех конгрессах говорят: «Как показало исследование Accord, мы забываем нашу старую тактику лечения».
Давайте посмотрим результаты исследования, почему я призываю иногда заглядывать в источники. Я советую смотреть в само исследование, потому что оно дает гораздо более важную информацию. Почему так испугались эксперты? А вот почему: смотрите, эта величина, количество серьезных нежелательных эффектов в группе жесткого контроля, то есть там, где систолическое давление было ниже 120, среднее 119, было в 2,5 раза больше, чем в группе, где было 140. Поэтому, говорят, мы забываем контролировать давление до 120, оставляем где-то около 140, это нормально, говорят сейчас все европейцы. А давайте посмотрим на реальные вещи. А реальные цифры говорят о том, что инсульт, отношение шансов 0,58, то есть в группе строгого контроля, где давление очень строго контролируется, на 42% риск инсульта был ниже. И это было достоверно, потом что здесь доверительный интервал 0,39- 0,88, то есть единицу не пересекает. Дальше смотрим по другим твердым конечным точка -не достоверно, но и отношение риска не хуже. Какое я принимаю решение относительно этих выводов? На самом деле, не все так страшно, только надо очень четко ориентироваться на состояние больного. Если больной говорит, вы ему спустили артериальное давление до 140, а у него слабость появилась, пошатывает, одышка появилась, не надо дальше снижать, пусть адаптируется к этим цифрам. А если мне пациент говорит, «что вы меня держите на 140? У меня 120 – замечательное давление, я себя прекрасно чувствую, а когда у меня 128-135, у меня уже голова начинает болеть». Конечно, спокойно он может лечиться в жестком режиме.
Индивидуальный подход. То есть мы смотрим на фактуру и при этом начинаем понимать, как мы можем работать с больным. Еще одно очень важное исследование, и я буду заканчивать.
Дронедарон, новый препарат, антиаритмик, другого класса, не то, что обсуждали ранее 1С класса, это третий класс. Пришел на смену кордарона, кордарон – прекрасный препарат, используется для лечения мерцательной аритмии. Особенность дронедарона в том, что он не содержит йод, которым обусловлены побочные эффекты кордарона. Итак, появился новый препарат. Используют для профилактики фибрилляции предсердий, то есть у больного периодически на фоне нормального ритма возникают приступы аритмии.
Результат замечательный - на 45% снижает появление аритмии, улучшает показатели состояния больного и т.д. Вывод – лечим. Во всех журналах, на всех симпозиумах говорят: лечите только дронедароном.
Но провели другое исследование, назначили этот препарат больным с постоянной формой мерцательной аритмии, - и получили, что смертность или количество событий было в 2 раза больше, чем там, где этого препарата не было. Вывод? Статьи с результатами этого исследования нигде нет, об этом никто не говорил, но это знание есть. То есть назначать такой препарат просто больному с мерцательной аритмиейнельзя. Сегодня я отчитывал доктора, который назначил кордарон с постоянной формой мерцательной аритмии.
Итак, подходим к важному вопросу, который был задан перед лекцией. Доказательная медицина пришла и заменила, стерла все, что было до того? Это что-то новое, и мы должны все отбросить, что было раньше? Или это просто инструмент врача? Это инструмент. Я скажу главный вывод - это инструмент уверенности в своих действиях. Как моего, как врача, так и пациента, что его лечат правильно. Потому что до этого все было на уровне благих намерений.
Следующее, врачу надо ли проводить эти испытания, чтобы понять, работает препарат или нет? Не надо, это бессмысленно, он никогда это не поймет. Врачу надо читать результаты, что, к сожалению… Нужно ли их принимать рекомендации абсолютно к действию? Нет, потому что вы врач, вы знаете разные подходы, вы знаете нюансы, у вас в столярной мастерской лежит куча инструментов, но для каждой работы над каждым материалом вы выбираете свой, хотя понятно, что каждый из них делает примерно одну и ту же работу. Не надо брать то, что явно не подходит, для тонкой работы не надо брать грубый топор. Это что значит? Если доказан вред, то использовать точно нельзя. В этом врач должен быть абсолютно уверен.
Теперь, в заключение, скажу: постоянно эксплуатируется тема доказательной медицины - сейчас это стало сверхмодно. Все говорят: «…как показала доказательная медицина…». На что надо смотреть? Как проводилось исследование, сколько больных было рандомизировано, было ли оно плацебо-контролируемое. Если я вижу 20 больных в группе, а потом они пишут рекомендации по лечению неврологических больных… Теперь ваши вопросы. (продолжение во второй части)
Оригинал текста: http://polit.ru/article/2013/09/13/parnes/