Регулировать изнутри, а не снаружи
Мы имеем сегодня весьма противоречивую картину: все понимают, что медицине нужны революционные преобразования, которые бы реально изменили ситуацию с качеством оказываемых услуг. Но не все к этим изменениям готовы. Даже государство не проявляет единодушия. Еще в 2010 году Владимир Путин ставил задачу об отмене лицензирования медицинской деятельности. Эта мера, по его замыслу, с одной стороны, позволила бы противодействовать бюрократизму и коррупции в медицине, с другой — снять административные барьеры при осуществлении медицинской деятельности. В марте он же недвусмысленно высказался относительно того, что тот уровень госнадзора, который мы имеем, себя девальвировал и нужно заменять лицензирование на заявительное осуществление медицинской деятельности.
А уже 4 мая 2011 года президент РФ Дмитрий Медведев подписал федеральный закон № 99-ФЗ о лицензировании отдельных видов деятельности, в числе которых по-прежнему осталась медицина. Мы не увидели существенных изменений: по сути власти озвучили необходимость ужесточения именно административной ответственности, той самой, которая уже себя дискредитировала.
В то же время эффективная модель контроля и регулирования медицинской деятельности уже существует, и изобретать велосипед здесь не требуется. Во всех странах мира с развитой рыночной системой здравоохранения право на получение формальной лицензии в государственных органах дает врачу профессиональная организация, которая проверяет и знает всех своих коллег, ручается и готова отвечать за них. И если врач совершит ошибку (и судом это признано), он может не только понести материальную и уголовную ответственность, но и лишиться права заниматься медицинской деятельностью — на время или навсегда. Такие случаи в России практически отсутствуют, поскольку врач сегодня не является субъектом права и не имеет ни экономической, ни профессиональной самостоятельности. Все претензии к его деятельности предъявляют нам, руководителям медицинских организаций, так как лицензия выдается на медицинское учреждение, а не лично врачу. В итоге у самого врача — вчерашнего ли выпускника или уже практикующего — сегодня нет мотивации ни на учебу, ни на повышение теоретических знаний и практических навыков, пока его промахи и непрофессионализм надежно прикрыты спиной главврача бюджетной организации или директора в частной организации. Но ведь я как руководитель принимаю сегодня на работу человека по государственному диплому, и не я ему этот диплом выдавал. А учат сегодня, к сожалению, плохо, потому что не хватает специалистов, потому что им мало платят, нет хорошего оборудования при учебных заведениях и т.д. и т.п.
Все это идет от вмененной при социализме административной системы Семашко, которая осталась до сих пор в здравоохранении, несмотря на то, что мы существуем уже больше 20 лет в условиях рыночной экономики. Решить эту проблему в нашей стране можно только одним путем. Первое — разделить ответственность между врачами и хозяйствующими субъектами, и второе — создать профессиональное врачебное сообщество. Причем настоящее врачебное, где бы правили не чиновники от здравоохранения, которые часто не разбираются в медицине, а являются «всего лишь» управленцами — иногда даже очень хорошими, а именно сами врачи. Лишь они способны выявить человека, который не является специалистом в своей области, потому что врач — носитель профессии. Увы, сегодня в России нет ни одного такого врачебного сообщества. Конечно же, по приказу Министерства здравоохранения созданы научно-практические организации психиатров, хирургов и других врачебных специальностей. В их составе ученые, научные работники, представители вузов и всего 1-2% практикующих врачей. Поэтому мнение такой организации является лишь мнением отдельной группы людей в отдельном профиле деятельности, а не мнением экспертного, а главное, практикующего сообщества. Исключение составляет лишь Стоматологическая ассоциация России, которая имеет и участников значительно больше, и реальный международный статус. Однако во многих странах стоматология — это парамедицина, а не медицина.
В этой ситуации любые действия, которые направлены на усиление административной ответственности и на усложнение системы надзора, не приведут ни к чему, кроме как к развитию коррупции, потому что пришедший проверять чиновник сегодня лучше мзду возьмет с этой организации и напишет, что все чудесно для хорошей отчетности по своей вертикали, нежели будет разбираться в тонкостях профессионального соответствия. Более того, на этом фоне начинает создаваться и мошенничество, потому что тех врачей или медиков, которые не объединены в общую систему национальной организации, не знает никто, кроме них самих. И если недобросовестный врач, даже уволенный за промахи из госучреждения или частного медучреждения, захочет открыть свою клинику, ему достаточно купить лицензию для клиники, сертификаты на оборудование, данные клинических испытаний на приборы и т.д. И тогда ни надзорным органам, ни суду, ни прокуратуре не за что будет зацепиться, потому что у него все документы в порядке, его профпригодность определена государственным дипломом, его же положение изгоя в отдельном медучреждении де-юре во внимание никак не принимается, а личной ответственности он не несет.
Материальная незаинтересованность
Однако на сегодняшний день врач в государственной системе получает мизерные деньги, и рассчитывать на то, что за эти деньги, даже получив самостоятельность, он будет еще нести ответственность — наивно. Теоретически у него имеется возможность получать дополнительный заработок, официально оказывая платные услуги, но и тут есть свои подводные камни, превращающие эти заманчивые перспективы лишь в умозрительные. Дело в том, что платные услуги внутри государственного и априори бесплатного медучреждения были разрешены в 1996 году, по сути, ради того, чтобы компенсировать недостаток финансирования из истощившихся в 90-е бюджетов всех уровней. Это продолжилось, потому что выяснилось, что это удобно и выгодно: государство получило возможность на долгие годы отложить адекватное повышение финансирования медицины, а руководители медучреждений смогли получать определенные деньги для своих поликлиник, клиник и больниц, удерживая, таким образом, кадры и поддерживая как минимум в рабочем состоянии здания и оборудование. Изначально заложенная в этой системе аморальность вышла на первый план и — что самое страшное — превратилась в норму и привычку. Сегодня очень часто наблюдается ситуация, когда достаточно известное, хорошо оснащенное бюджетное медучреждение на одной и той же территории, одном и том же оборудовании, причем купленном в последние годы зачастую на государственные деньги или даже полученном по национальному проекту, ведет и платные, и бесплатные приемы. Коммерческая составляющая тоже вызывает большие сомнения. По моим наблюдениям, при самом хорошем раскладе в таких бюджетных медучреждениях оказывают 70% бесплатных услуг и приблизительно 30% платных. Главная проблема в том, что эти 70% обеспечиваются реальными бюджетными деньгами лишь на 5060%. Недостающие 40% забираются из платных услуг. Это приводит к тому, что платная часть, которая могла бы генерировать прибыль, на которую, по задумке, можно было бы обновлять медицинское оборудование, повышать качество обслуживания, приобретать расходные материалы, обучать специалистов, в том числе за рубежом, остается лишь средством для латания дыр и доплаты за бесплатных пациентов. Таким образом, рыночная составляющая, единственно способная заставить бороться за качество и развитие, сведена на нет. В итоге наше социальное здравоохранение превратилось в некий анклав (мезальянс) социализма и рыночного государства.
Первые попытки вывести медицину на рыночные рельсы уже делаются. Многие называют 83-й федеральный закон движением к приватизации. С этим можно согласиться, а можно и поспорить. С одной стороны, закон существенно расширяет возможности медучреждений заниматься платными услугами, с другой стороны — не решает скопившиеся сегодня в здравоохранении системные проблемы. И прежде всего — проблемы ответственности за пациента и, соответственно, статуса врача. Вряд ли изменится и финансовая ситуация, пока в местных бюджетах не будет хватать денег на обеспечение бесплатного лечения. А ведь развести платные и бесплатные услуги можно, если обязать учреждения здравоохранения создавать для оказания платных услуг обособленные хозрасчетные структуры, которые имели бы отдельные собственные или арендованные у основной «материнской» структуры помещения, стремились бы к получению и увеличению прибыли, так как она оставалась бы в их бюджете и позволяла бы со временем приобретать и модернизировать собственное оборудование, расходные материалы, повышать качество оказываемых услуг и тем самым увеличивать поток клиентов.
Прибыль — не порок
Совсем иначе развивалась частная медицина.
Не надо забывать: медицинский бизнес — это такое же предпринимательство, как и любое другое — строительство, топливно-энергетический комплекс и т.д. Сюда изначально приходят люди, которые готовы рисковать, вкладывать свои деньги ради главной цели любого бизнеса — получения прибыли. Здесь никто не будет работать просто так. К примеру, по закону частные клиники теоретически могут работать в системе ОМС. Казалось бы, огромный рынок! Но я никогда бы этого делать не стал — нерентабельно. Плоха ли такая меркантильность для системы здравоохранения? Давайте разберемся. За все время, которое медицина существует в рыночных условиях, только частные предприниматели (ну и некоторые бывшие крупные ведомственные учреждения, которые стали акционерными обществами) инвестировали собственные и нередко заемные, еще более дорогие и рисковые средства в малое и среднее медицинское звено. Я думаю, что за 500 млрд рублей, а то и за триллион эта сумма уже перевалила. При этом частные инвесторы не просто создали элементы альтернативности в сфере традиционных услуг, но абсолютно самостоятельно дали жизнь и динамично развивают целые сегменты медицины, которыми по разным причинам пренебрегало государство.
Конкретный пример: государство не вкладывало деньги в косметологию и пластическую хирургию, потому что была и остается необходимость развивать более жизненно необходимые разделы медицины. В итоге пустое пространство в косметологии практически на 100% заняли предприниматели. При этом создали за довольно короткий промежуток времени высококонкурентную среду, которая в свою очередь диктует постоянное повышение качества и профессионализма и адекватное ценообразование. Подобную картину можно наблюдать сегодня и во многих других ранее пустовавших или недостаточно развитых нишах, куда на свой страх и риск устремились частные предприниматели. Создание государством и законодательством дополнительных благоприятствующих условий для развития малого и среднего бизнеса в амбулаторно-поликлиническом разделе деятельности, я уверен, только способствовало бы уменьшению цен и повышению профессионализма за счет обострения конкуренции. В данной ситуации именно предприниматели оказались максимально готовы поддерживать врачебные сообщества, потому что сегодня мы уже имеем частную медицину, живущую по правилам рынка и регулируемую самими рыночными отношениями. А в этих отношениях стремление к профессиональному росту и ответственности становится уже не вопросом удовлетворения собственных амбиций или следования букве закона (который, к слову, никому таких требований сегодня не предъявляет), а вопросом выживания бизнеса, повышения его доходности и его дальнейшего развития.
Объединение усилий
На сегодняшний день в российской частной медицине реально работающих организаций — юридических лиц, частных и индивидуальных предпринимателей — более 45 тысяч, где работает около 200 тысяч врачей. Даже если 50% этих врачей являются совместителями, то есть половину дня работают в системе Семашко, то вторую половину они погружены в рыночные взаимоотношения. Эта весьма внушительная группа профессионалов сегодня наиболее продвинута, и на нее можно опираться как на авангард, действительно заинтересованный в чистоте профессиональных рядов. На мой взгляд, государство должно учитывать не только массу и представительность частного медицинского сообщества, но и то, что, инвестировав свои, и немалые, средства, частная медицина помогает и государству решать очень многие медицинские и социальные проблемы, а значит, к ее мнению стоит прислушаться.
А мнение это однозначно. Предпринимательское сообщество никогда не ратовало за отмену лицензирования, а призывало изменить его характер. Лицензировать не учреждения, а врачей при обязательном участии в этом процессе профессионального экспертного сообщества. Предпринимательская инициатива находит поддержку и у добросовестных хозяйствующих субъектов, и у ведущих профессионалов. Недавно завершил работу Санкт-Петербургский форум, который проходил уже в четвертый раз в конце мая 2011 года и который традиционно объединяет и предпринимателей, и руководителей государственных учреждений здравоохранения, потому что на этом форуме обсуждаются общие проблемы российского здравоохранения. Именно на нем прозвучало все то, что я вам сегодня рассказал: для разрешения клубка проблем в здравоохранении требуется разделение ответственности между хозяйствующими субъектами и врачами. С одной стороны, это саморегулируемые организации по предпринимательскому типу, а с другой — самоуправляемая реальная врачебная организация, объединяющая именно врачей, а не всю медицинскую общественность. Взаимодействие этих двух сообществ в состоянии в корне изменить российское здравоохранение. Эту же точку зрения активно поддержали и авторитетные представители медицинского сообщества. О профессиональной врачебной организации в России говорили на форуме и директор НИИ неотложной детской хирургии и травматологии профессор Леонид Рошаль, и генеральный секретарь Российского медицинского общества Леонид Михайлов. Мы говорим не только о разделении ответственности, но и о разделении государственного надзора в сфере здравоохранения. Ведь сейчас органы надзора не интересует, насколько грамотно и профессионально врач ставит диагноз, проводит обследование и лечит пациентов. В организации проверяют только хозяйственную деятельность: наличие оборудования, договоров и других бумаг. А как проводится лечение пациентов, чиновников не интересует. Данный порядок необходимо исправлять. Об этом говорил на форуме вице-президент некоммерческого партнерства «Содействие объединению частных медицинских центров и клиник» Сергей Лазарев. Ведь сколько ни меняй мелкие аспекты законодательства — а многие из них сегодня очень важны, хотя в них и есть изъяны, сколько ни пиши законов, они работать не будут, если не решить главные правовые вопросы. А правовую основу разрабатывает у нас государство. Поэтому недостаточно даже самых серьезных усилий только активных служащих государству или занимающихся предпринимательством представителей врачебного сообщества. Государство должно оказывать содействие. Лишь в силах государства законодательно поддержать создание вертикали профессионального самоуправления от регионального до общероссийского и правовое разделение и определение ответственности. Если это будет сделано — ситуация в здравоохранении изменится в корне.
Оригинал: http://privatmed.ru/article/37/239/964/
]]>Вскоре после того, как в 2010 году Леонид Печатников покинул пост президента "Европейского медицинского центра" (EMC) и возглавил департамент здравоохранения Москвы, на его машину упало дерево, якобы подпиленное. У человека, который взялся реформировать систему закупок медицинского оборудования, не могло не быть недоброжелателей. В союзники Печатников пригласил своих бывших работодателей из EMC. Их фирмы и выиграли тендер правительства Москвы, предложив более выгодные условия. Люди, поработавшие в частной медицине, знают цену деньгам и не переплачивают втридорога.
То, что государство — не самый рачительный управленец, неудивительно. Удивительно другое: государство, похоже, само готово признать свою неэффективность. По крайней мере, в 2010 году был принят федеральный закон N83, по которому многие медицинские учреждения получили статус автономных, будут акционированы и переданы в управление частным лицам.
С начала 2012 года клиники были освобождены от налога на прибыль — еще одна мера для поощрения частного капитала. При этом рынок коммерческих медицинских услуг развивался даже в кризис. "Его объем в России составляет около $17 млрд. Для сравнения, в США он превышает $3 трлн,— говорит президент ГК "Медси" Татьяна Сергеева.— Коммерческая медицина ежегодно показывает прирост в среднем на 16%, являясь одной из самых динамично развивающихся отраслей".
Динамика не осталась не замеченной инвесторами. В апреле 27,8% акций EMC (выручка в 2011 году — $80 млн) купил Baring Vostok Private Equity Fund IV. Сумма сделки составила $100 млн. Переговоры с инвесторами, среди которых известный американский фонд Apax Partners, ведет и крупнейшая в России сеть клиник "Медси", чья выручка в прошлом году достигла $199 млн. При этом недавно компания обменяла 25% своих акций на привлекательный госактив.
Инкубатор клиник
В народе поликлинику N6 Мосгорздравотдела называли "Поликлиникой "Интуриста"". Здесь обслуживались гости столицы и сотрудники туроператора-монополиста. Позже из этих стен вышли две сети.
В 1989 году при участии французской компании Europ Assistance на базе шестой поликлиники был основан "Европейский медицинский центр". Его врачи, преимущественно французы, предлагали непривычную для тогдашней Москвы услугу — "семейный доктор". В 1994 году EMC арендовал особняк в Спиридоньевском переулке, где до сих пор расположена старейшая клиника компании. Между тем "Поликлиника "Интуриста"" в 1996 году была акционирована и передана новоиспеченному ЗАО "Медси", за которым стояла мощная АФК "Система".
Вплоть до середины 2000-х обе компании не делали резких движений. EMC удалось открыть стоматологическую клинику на Смоленской площади и наладить связи с зарубежными страховщиками. Долгое время основную выручку компании обеспечивала небольшая, но очень состоятельная аудитория — около 5 тыс. дипломатов и иностранных специалистов, проживавших в Москве. Россияне потянулись в EMC в 2004 году, когда в компанию пришел Леонид Печатников. Как утверждает генеральный директор "Европейского медицинского центра" Артем Гапеев, Печатников начал заниматься серьезной клинической практикой, развивая академические компетенции клиники: "Мы перестали бояться тяжелых пациентов, стали много оперировать. Заработала система экстренной неотложной помощи".
Сегодня услуги стационара приносят EMC 30% выручки. У "Медси" этот показатель чуть больше 2%. Зато компания стала раньше строить сеть. В 2005 году открылась большая детская клиника на Пироговке, в 2007 году — еще одна, в бизнес-центре на Дербеневской набережной, рассчитанная на офисных работников.
Выручка обеих компаний была при этом сопоставима: в 2006 году "Медси" заработала $16,9 млн, EMC — около $14 млн. Шанс вырваться вперед появился у EMC в том же году. Компанию купила "Аптечная сеть 36,6", по оценкам, за $18-21 млн.
Аптечный фальстарт
Владелец "Аптечной сети 36,6" Артем Бектемиров утверждал, что брэнд "36,6" знают 76% москвичей. Он же обещал, что под вывеской аптечной сети в Москве появятся и медицинские учреждения.
Фото: Евгений Дудин, Коммерсантъ
До этого фармацевты клиниками не занимались. Из инвесторов, принадлежащих смежным отраслям, сегментом интересовались разве что страховщики. Так они контролировали свои расходы на ДМС, поскольку сторонние врачи зачастую включали в счет ненужные процедуры. Сеть собственных клиник под брэндом MedSwiss с начала 2000-х развивала "РЕСО-Гарантия". В 2007 году "Ингосстрах" купил сеть "Будь здоров" и в течение трех лет планировал открыть 22 клиники, вложив в проект свыше $140 млн.
Выполнить амбициозный план не удалось: сейчас "Будь здоров" насчитывает десять филиалов. "36,6" и вовсе не открыла за два года ни одной клиники. Она слишком увлеклась скупкой аптек. В 2008 году совокупный долг "36,6" достиг $583,8 млн при отрицательной EBITDA $30,8 млн. Чтобы не пойти ко дну, компания стала избавляться от непрофильных активов. EMC оказался одним из лотов, выставленных на продажу. Среди десятка потенциальных покупателей была и "Медси".
К тому времени "дочка" АФК "Система" на деньги материнской структуры уже провела несколько поглощений. В ее состав вошли сеть "Медэкспресс", "Корпорация семейной медицины" и American Medical Center (AMC) — в общей сложности около 20 клиник в Москве и регионах стоимостью $25 млн. За исключением элитного AMC все они работали в среднеценовом сегменте. EMC оценили дороже. В мае 2008-го его купил бывший владелец соковой компании "Нидан" Игорь Шилов за $106,5 млн. Почему так дорого? EMC был лидером в премиальном сегменте и владел недвижимостью в центре Москвы.
Симптом для инвестора
Стационар с операционной и реанимацией — это совсем не то, что клиника, где, например, лечат зубы. Два резервных источника электропитания, два источника отопления, аварийная система и прочие нюансы инженерии делают такое здание непригодным для последующего перепрофилирования. "Мы бы с удовольствием арендовали помещения, если бы были девелоперы, готовые развивать такие объекты под задачи медицины",— говорит Артем Гапеев. В Москве таких девелоперов, к сожалению, не нашлось.
Первый крупный объект был куплен EMC еще при "36,6" — 5,2 тыс. кв. м в Орловском переулке. Открылась клиника уже при новом владельце в сентябре 2009 года. Тогда же EMC приобрел здание площадью 15,5 тыс. кв. м на улице Щепкина.
Комплекс на Щепкина должен заработать в конце лета и объединит шесть практик (общеклинический блок, онкология, акушерство и гинекология, урология, маммология, стоматология). С его запуском EMC планирует выйти в среднеценовой сегмент. "Сейчас мы оказываем помощь более 40 тыс. человек в год,— подсчитывает Артем Гапеев.— Комплекс на Щепкина сможет принимать 150 тыс.". Цены на базовые услуги (например, прием врача и анализы) здесь будут, по словам Гапеева, на 30-40% ниже, чем в других филиалах EMC. Сегодня консультация в EMC стоит около 5 тыс. руб. В среднем по Москве в 2011 году эту услугу, по данным BusinesStat, можно было получить за 2,8 тыс. руб.
Фото: Вячеслав Прокофьев, Коммерсантъ
Поступиться ценой, сохранив рентабельность, реально, считает генеральный директор компании Cegedim Strategic Data в России Давид Мелик-Гусейнов. Правда, при условии, что EMC удастся оптимизировать поток пациентов. "Еще Николай Пирогов говорил: "Ключевая проблема медицины — сортировка". Нужно, чтобы человек сначала попал к терапевту, а уже тот направлял его к более узким специалистам,— рассуждает Мелик-Гусейнов.— Сейчас часто человек приходит, например, сразу к кардиологу, хотя, может, ему туда и не надо". Редкие специалисты слишком загружены — страдает качество услуг.
Побочный симптом грандиозного проекта — долговая нагрузка EMC, которая в 2011 году в 2,8 раза превысила EBITDA компании. Двумя годами ранее долгов почти не было. "Мы вводим объекты, и они становятся залоговой базой для того, чтобы дальше продолжать заимствования на рынке,— говорит Артем Гапеев.— Другое дело, что мы настолько активно развиваемся, что нашей обеспечительной массы иногда недостаточно". Так что сделка с Baring Vostok оказалась для EMC весьма кстати. "EMC является одной из наиболее интересных компаний с точки зрения качества и спектра услуг, уровня применяемых технологий и протоколов, качества менеджмента и фокуса акционеров",— объясняет партнер компании Baring Vostok Capital Partners Константин Повстяной.
Фокусироваться акционеры намерены на высокотехнологичной медицине. 25% выручки клиники в Орловском переулке приходится на ортопедию и травматологию. Ключевой компетенцией нового комплекса на Щепкина станет помощь раковым больным. Рентабельность амбулаторно-поликлинических услуг достигает 30%. В онкологии, учитывая затраты на дорогостоящее оборудование, она, как правило, ниже. Однако сами услуги значительно дороже. Неслучайно "Медси" тоже нацелилась на сложную медицину.
Взятие "кремлевки"
Главный канал продаж "Медси" — страховые компании, продающие полисы ДМС. Из всех медуслуг этот сегмент единственный пострадал в кризис, когда компании стали сокращать социальные программы для сотрудников. Но сейчас объем ДМС восстановился. Кроме того, осенью 2010 года "Медси" провела масштабную рекламную кампанию, впервые задействовав телевидение (TNS зафиксировала 680 рекламных роликов на ТВ, 935 — на радио и 226 билбордов). В прошлом году "Медси" открыла 40 небольших медицинских пунктов в регионах, где оказываются простые лечебно-профилактические услуги. В итоге число оказанных компанией услуг в 2011 году выросло на 24,6%, а выручка — на 27,2%. Сеть, которая закончила 2009-2010 годы с убытками, по итогам прошлого года получила прибыль $6,7 млн. Но, главное, она первой нашла общий язык с государством.
Фото: Вячеслав Прокофьев, Коммерсантъ
До того как возглавить ГК "Медси" в январе 2012 года, Татьяна Сергеева работала гендиректором ГУП "Медицинский центр управления делами мэра и правительства Москвы". Так называемая московская кремлевка всегда считалась элитной: обслуживала только сотрудников госаппарата и коммерческих пациентов. По соглашению с правительством Москвы в апреле 2012-го ее активы вошли в состав "Медси". Столичные власти получили 25% в объединенной компании, а сама компания — пять поликлиник, три стационара, два санатория в Москве и один в Крыму. "В наших планах — получение государственных квот на оказание высокотехнологичных медицинских услуг, а также открытие специализированных центров оказания высокотехнологичных услуг на базе лечебно-профилактических учреждений сети",— говорит Татьяна Сергеева.
Сейчас частные клиники не допущены к государственным квотам. Равно как не занимаются ОМС, потому что субсидии покрывают 20-30% стоимости их услуг. В будущем ситуация может измениться. "Государство крайне неэффективно,— убежден Давид Мелик-Гусейнов.— В прошлом году мы провели исследование и зафиксировали скрытую рентабельность в региональных ЛПУ 30-40%". При умелом управлении эти учреждения могли бы зарабатывать гораздо больше. Судя по опыту "кремлевки", государство не прочь передавать активы независимым операторам.
EMC на частно-государственное партнерство пока не рассчитывает. Строить перинатальный центр и реабилитационный комплекс в Подмосковье компания планирует самостоятельно. С другой стороны, главный врач Москвы — Леонид Печатников — выходец из EMC. Если начнется приватизация государственных клиник, такой контакт компании пригодится.
Автор: Дмитрий Крюков
Профессиональное медицинское сообщество сегодня всерьез озабочено проблемами финансирования здравоохранения, что обусловлено несколькими факторами. Обеспокоенность врачей вызвал внесенный 30 сентября текущего года в Госдуму законопроект о федеральном бюджете на 2014 год и плановый период 2015-2016 годов, предусматривающий сокращение доли расходов на здравоохранение. Кроме того, медики настороженно относятся к реструктуризации всего механизма финансового обеспечения здравоохранения в целом, начавшейся в 2010 году с принятием Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – Федеральный закон о медицинском страховании).
Впервые о снижающемся темпе экономического роста и предстоящих сокращениях запланированных бюджетных расходов упомянул Президент РФ Владимир Путин на встрече с преподавателями и студентами Дальневосточного федерального университета, которая состоялась 1 сентября 2013 года. Впоследствии эти факты нашли подтверждение в проекте Бюджетной политики до 2030 года, которую подготовил Минфин и направил на утверждение Правительству РФ. По прогнозам ведомства, доходы бюджетной системы к 2030 году сократятся на 18% (с 37% до 30% от ВВП), доходы федерального бюджета – на треть, а ПФР – более чем на 40%. Естественно, это отразится и на расходах бюджетов, которые придется существенно урезать.
Законопроект о федеральном бюджете, действительно запланированный с дефицитом, не предполагает снижения расходов на здравоохранение в предстоящем году и плановом периоде. Напротив, по сравнению с показателями действующего Федерального закона от 3 декабря 2012 г. № 216-ФЗ "О федеральном бюджете на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов" предполагается увеличение бюджетных ассигнований на эту статью расходов:
Вместе с тем, значения доли расходов на здравоохранение от ВВП и от общей доли расходов федерального бюджета, напротив, с каждым годом будут падать. Так, по отношению к объему ВВП соответствующего года доля расходов раздела «Здравоохранение» по сравнению с 2013 годом (0,8%) постепенно снижается и составит в 2014 году 0,6 %, а в 2015 и 2016 годах – по 0,5%.
Доля в общем объеме расходов федерального бюджета по данному разделу по сравнению с 2013 годом (4,0%) также уменьшается и составит в 2014 году 3,4%, а в 2015 и 2016 годах 2,7% и 2,6% соответственно.
Однако эти показатели можно назвать "средней температурой по больнице": по некоторым подразделам объем бюджетных ассигнований показывает рост, по другим – снижение. К примеру, увеличены расходы на стационарную медицинскую помощь, санаторно-курортное лечение и обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия, однако на амбулаторную помощь, донорство и прикладные научные исследования расходы планируется сократить.
Во многом это связано с другим обстоятельством, по поводу которого медики также бьют тревогу – принципиальным структурным изменением всего механизма финансирования здравоохранения, заключающемся в поэтапном переходе медицинских учреждений на систему ОМС.
Напомним, 1 января 2011 года вступил в силу Федеральный закон о медицинском страховании, установивший основы правового статуса участников системы ОМС, а также позволивший пациентам свободно выбрать не только медицинское учреждение, но и конкретного специалиста. Этот закон коренным образом изменил механизм финансирования здравоохранения – если до недавнего времени деятельность всех медицинских учреждений обеспечивалась бюджетными средствами, то сегодня реализуется постепенный переход на финансирование здравоохранения за счет средств ФОМС. Новая схема так называемого "одноканального финансирования" позволит оценить качество и объем оказанных медицинских услуг, а также увязать эти показатели с объемом выделяемых средств.
Предполагается, что со следующего года в систему ОМС будут поэтапно входить федеральные медицинские организации. К концу 2014 года такую систему финансирования будут использовать 50% организаций амбулаторной медицинской помощи и 35% организаций стационарной медицинской помощи. В 2015-2016 годах в системе ОМС должны участвовать абсолютно все медицинские организации, оказывающие помощь в амбулаторной форме, и 50% организаций стационарной медицинской помощи.
С 1 января 2013 года исключительно из ФОМС финансируется оказание скорой медицинской помощи, а с 1 января 2015 года на "одноканальное финансирование" планируется перевести и высокотехнологичную медицинскую помощь.
Последствия такой финансовой реформы сказываются как на пациентах и медиках, так и на всей системе здравоохранения в целом. Так, пациенты приобрели возможность выбора конкретной медицинской организации и врача, а в случае неудовлетворительного качества оказанных медицинских услуг – и дополнительную инстанцию для обжалования действия врачей. Напомним, теперь, помимо обращения к главврачу медицинского учреждения, в Росздравнадзор или иные контролирующие органы, пожаловаться на некачественно оказанные медицинские услуги можно в выдавшую страховой полис страховую организацию. По каждому обращению проводится экспертиза, и в случае подтверждения нарушения прав пациента на медицинскую организацию возлагается обязанность по возмещению причиненного ущерба (приказ ФФОМС от 1 декабря 2010 г. № 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию").
Медики же не совсем довольны внедряемой системой финансирования. Так, один из фельдшеров скорой помощи в ходе "Прямой линии с Владимиром Путиным", которая состоялась 25 апреля 2013 года, пожаловался, что зарплата фельдшеров даже ниже, чем у медсестер, и составляет всего 3,5 тыс. руб. Президент назвал проблему не денежной, а управленческой, подчеркнув, что межбюджетные трансферты на эти цели перечислены регионам из федерального бюджета, но по какой-то причине не были доведены до медиков.
Самые же серьезные опасения в связи с финансовой реформой вызывает у профессионального медицинского сообщества судьба здравоохранения в целом. Сегодня в ФФОМС направляются межбюджетные трансферты из федерального и регионального бюджетов.
Так, в 2013-2014 годах за счет трансфертов из региональных бюджетов предусмотрено финансирование скорой медицинской помощи в объеме не менее фактических расходов прошлого года на эти цели (ч. 5 ст. 51 Федерального закона о медицинском страховании). Из федерального бюджета тоже поступают средства в ФФОМС, однако предполагается, что их объем с каждым годом будет уменьшаться. Если в текущем году на нужды обязательного медицинского страхования запланировано выделение из федерального бюджета почти 50,5 млрд руб., то в 2014 году в ФФОМС поступит уже 28,5 млрд руб., а в 2015 году – менее 24 млрд руб.
В итоге, с одной стороны, финансирование здравоохранения из бюджетов – напрямую или посредством выделения трансфертов – постепенно сокращается. С другой стороны, новых источников доходов для ФФОМС не предусмотрено.
Проблему можно было бы разрешить путем увеличения тарифа страховых взносов на ОМС, составляющего на сегодняшний день 5,1% от выплат по трудовым, гражданско-правовым договорам и т.п. (ст. 7, п. 3 ч. 2 ст. 12 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования"). Однако это чревато уходом предпринимателей "в тень" и даже массовой ликвидацией фирм.
О размере и способе расчета страховых взносов для ИП с 1 января 2014 года читайте в нашем материале "Страховые взносы для ИП: перезагрузка" |
Подобное случилось совсем недавно, в текущем году, в результате увеличения страховых взносов во внебюджетные фонды для самозанятых граждан. Тогда, по данным Общероссийской общественной организации "Деловая Россия", за первое полугодие 2013 года количество ИП сократилось примерно на 600 тыс. чел., что составляет почти 20% от их численности на начало года. Отметим, впрочем, что Основные направления бюджетной политики на 2014 и плановый период 2015 и 2016 годов (информация Минфина РФ от 18 июля 2013 г.) в качестве одной из мер для наполнения системы ОМС предусматривают именно увеличение размеров взносов на обязательное медицинское страхование.
Параллельно с внедрением нового механизма финансирования здравоохранения идет процесс передачи многих полномочий в этой сфере с федерального уровня на региональный. Предполагается, что основная финансовая нагрузка ляжет на плечи ФФОМС: доля его расходов в общем объеме расходов на здравоохранение увеличится с 42,4% в 2013 году до 50% в 2016 году. Аналогичный показатель для консолидированных бюджетов регионов за этот же период сокращается с 41,2% до 39,9%. Наибольшее снижение доли в общем объеме расходов на здравоохранение покажет федеральный бюджет – с 16,3% до 10,1%.
Эксперты высказывают опасения по поводу реальной возможности регионов выполнить свои обязательства по финансированию здравоохранения в полном объеме. Так, на состоявшемся 8 октября 2013 года в пресс-центре РИА Новости круглом столе на тему "Бюджетный маневр в здравоохранении: какими могут быть последствия?" председатель исполнительного комитета Межрегионального общественного движения "Движение против рака" Николай Дронов подчеркнул, что только 17 субъектов федерации из 83 не испытывают финансовых трудностей.
Сопредседатель Всероссийского союза пациентов и президент Всероссийского общества гемофилии Юрий Жулев также отметил, что федеральные программы в области медицины всегда были эффективнее региональных. "Как только программа передавалась в регионы, она там и загибалась. Какая же это экономия бюджета?", – сетует он.
Последствия "бюджетного маневра" в здравоохранении
Большинство экспертов сходятся во мнении о том, что изменение системы финансирования медицины скажется негативным образом как на пациентах, так и на врачах. В частности, могут возникнуть проблемы в следующих сферах здравоохранения.
1. Лекарственное обеспечение. Льготное лекарственное обеспечение отдельных категорий пациентов, которым лекарства по рецептам врачей выдаются бесплатно или со скидкой 50%, и сегодня возложено на плечи регионов.
Однако опасения экспертов вызывает не только финансовая нагрузка на регионы, но и некоторые организационные новшества. Так, сегодня дорогостоящие препараты для лечения некоторых заболеваний закупаются централизованно, на федеральном уровне (так называемая программа "Семь нозологий"), а с 1 января 2014 года предполагается передать это полномочие регионам (п. 2 ч. 1 ст. 15 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"). "Децентрализация программы "Семь нозологий" приведет к тому, что вместо 27 аукционов будут тысячи. Как сохранить цену, не очень понятно. Какая же это экономия бюджета? Сегодня жизнь миллионов россиян зависит от бесплатных лекарств", — выражает тревогу Юрий Жулев.
В мае 2013 года Всероссийский союз пациентов при поддержке многих общественных организаций пациентов обратился к президенту РФ Владимиру Путину с просьбой сохранить централизованную закупку лекарств в рамках программы "Семь нозологий". В противном случае, подчеркивается в коллективном письме, цены на препараты неизбежно вырастут. По мнению Всероссийского союза пациентов, это потребует дополнительного бюджетного финансирования или сокращения назначаемых пациентам дозировок жизненно важных лекарственных средств. А учитывая специфику тяжелейших заболеваний, входящих в указанную программу, любые задержки и перебои в лекарственном обеспечении могут свести достигнутый эффект терапии к минимуму и даже серьезно усугубить состояние больного.
Напомним, сейчас бесплатными лекарствами по рецептам врачей обеспечиваются только дети в возрасте до трех лет (из многодетных семей – до шести лет), а также дети-инвалиды в возрасте до 18 лет. Кроме того, в эту группу попадают больные с орфанными (редкими) заболеваниями, ветераны ВОВ и т.д. (постановление Правительства РФ от 30 июля 1994 г. № 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения").
Многие специалисты уверены, что существующий уровень бесплатного лекарственного обеспечения явно необходимо повышать. По словам президента Национальной медицинской палаты Леонида Рошаля, лекарствами на безвозмездной основе должны быть обеспечены также дети до 12 лет, по примеру многих западных стран, а лекарства для борьбы с болезнями, способными вызвать серьезные осложнения, должны отпускаться со скидкой. В качестве примера таких болезней он привел гипертонию – несвоевременное или небрежное лечение этого заболевания может привести к инфаркту или инсульту.
2. Высокотехнологичная медицинская помощь. Сегодня высокотехнологичную медицинскую помощь (далее – ВТМП) оказывают 120 федеральных и 222 региональных медицинских учреждения. В прошлом году введено в эксплуатацию пять специализированных федеральных центров, которые занимаются наиболее востребованными направлениями – такими, как сердечно-сосудистая хирургия, нейрохирургия, травматология, ортопедия и эндопротезирование.
Высокотехнологичная медицинская помощь – часть специализированной медицинской помощи, включающая в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники (ч. 3 ст. 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"). |
В основном финансирование этого вида медицинской помощи происходит за счет федерального бюджета, хотя активность регионов в этой сфере постоянно повышается. Если в 2011 году ВТМП на региональном уровне была оказана 35 тыс. пациентов, то в 2012 году их число увеличилось более чем в три раза и составило 120 тыс. пациентов. В целом в 2012 году обеспеченность россиян ВТМП выросла на 40,7% по сравнению с 2011 годом.
С 1 января 2015 года ВТМП должна будет войти в систему ОМС (ч. 6 ст. 51 Федерального закона о медицинском страховании), и некоторые эксперты высказывают в связи с этим сомнения в ее дальнейшей эффективности. При оказании этого вида помощи используются дорогостоящее медицинское оборудование и труд высококвалифицированных медиков, поэтому расходы очень велики.
На заседании президиума Государственного совета «О задачах субъектов Российской Федерации по повышению доступности и качества медицинской помощи», которое состоялось 30 июля 2013 года, губернатор Астраханской области Александр Жилкин попросил президента оставить ВТМП на финансировании из федерального бюджета. Свою просьбу он аргументировал тем, что уход этого вида медицинской помощи в систему ОМС грозит сокращением ее финансирования и снижением доступности для населения.
3. Медицинская помощь детям, находящимся в сложной жизненной ситуации. Сегодня расходы регионов на эти цели субсидируются за счет средств федерального бюджета. Вместе с тем, по словам заместителя председателя Комитета по вопросам семьи, женщин и детей Ирины Соколовой, финансирование этих расходов со следующего года снизится, а с 2015 года прекратится совсем. «Без федеральной поддержки регионам будет трудно справиться с этим полномочием», – подчеркнула Ирина Соколова. Комитет планирует провести по указанному вопросу отдельное обсуждение с участием представителей Минфина России.
По прогнозам экспертов, помимо снижения доступности медицинской помощи, новый механизм финансирования вынудит пациентов чаще пользоваться платными медицинскими услугами. Правда, стоимость платных услуг бюджетных учреждениях может возрасти, и не исключены к тому же случаи их навязывания. «Больницы станут активно предлагать пациентам платить даже за те услуги, которые включены в программу госгарантий. А как еще можно выжить?», – резюмирует Юрий Жулев.
Коммерческая медицина, которая могла бы взять на себя часть нагрузки государственной медицины, также не лишена недостатков. По словам председателя Комиссии по контролю за реформой и модернизацией системы здравоохранения и демографии Общественной палаты РФ Николая Дайхеса, коммерческая медицина в нашей стране сформировалась в "дикие" 90-е годы, и если многие "дикие" вещи того периода перешли в цивилизационное поле, то коммерческая медицина этого до сих пор не сделала. Некоторые случаи из практики правоохранительных органов подтверждают этот тезис. Так, в апреле 2013 года Следственный комитет России по Иркутской области возбудил уголовное дело по факту оказания одним из репродуктивных центров области некачественных медицинских услуг – по версии следствия, пациентов в этом центре лечили от несуществующих болезней, причем некоторым из пострадавших был нанесен серьезный ущерб здоровью.
Цитата Сергей Калашников,председатель Комитета Госдумы по охране здоровья: "Правительство нам поясняет, что основной объем финансирования пойдет не через федеральный бюджет, а через фонд ОМС. Но запланированные доходы бюджета Фонда искусственны. Весь бюджет сверстан исходя из планируемого роста ВВП на уровне 3%. Пока рост ВВП по итогам первого полугодия составляет 1,5%, в третьем квартале 2013 года – 0% . Надежда на то, что в четвертом квартале произойдет некий рост, необоснованна. Но даже если рост будет 1,8%, как планируется, это все равно не 3%, а гораздо меньше. И в бюджете нет мощных инфраструктурных предложений, которые бы позволили вдвое увеличить ВВП. То есть план бюджетных поступлений явно завышен. А значит, не будет пенсии, не будет здравоохранения и медицины". |
Еще одним способом снизить нагрузку государства на здравоохранение, могло бы стать государственно-частное партнерство. Как отметил Николай Дайхес, это не очередной способ побора с пациентов, а схема взаимовыгодного взаимодействия частных лиц и государства. В качестве примера он привел участие работодателей в финансировании оказания медицинских услуг их работникам.
Выводы медицинского сообщества по поводу "бюджетного маневра" в здравоохранении оказались неутешительными. "Здесь кроется потенциальная опасность создания очагов социальной напряженности. Пациент должен понимать, что если такой прогноз сбудется, его ждут очень непростые времена", – сделал вывод Николай Дронов. «Расходы на здравоохранение – это не расходы в прямом понимании этого слова, это инвестиции в человеческий капитал. Здоровье – это самое дорогое, что у человека есть, и без инвестиций в человеческий капитал невозможно развивать ни промышленность, ни другие проекты в стране, потому что главные ресурс – это люди, и эти люди должны быть здоровы», – подчеркнул он.
Первые лица государства разошлись во взглядах на финансовое обеспечение здравоохранения в законопроекте о бюджете. На состоявшемся накануне внесения в Госдуму законопроекта о федеральном бюджете совещании Президента РФ Владимира Путина с главами ведущих министерств РФ речь шла об обязательном исполнении всех социальных обязательств перед гражданами. Было отмечено, в частности, что ожидается увеличение объемов финансирования всех основных блоков здравоохранения. "Бюджет позволит нам выполнить все указы Президента от 7 мая 2012 года1 и в плане повышения заработной платы медицинским работникам, и в плане выполнения основных целевых показателей по состоянию здоровья населения", – резюмировала Министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова.
Вместе с тем, на дневном пленарном заседании Госдумы, состоявшемся 25 октября текущего года, обеспокоенность по поводу финансирования здравоохранения выразили представители некоторых комитетов. Так, член Комитета по бюджету и налогам Николай Гончар указал на недостаточное финансирование ФОМС, а председатель Комитета по охране здоровья Сергей Калашников заявил, что «этот бюджет очень условный, здесь представлены эфемерные цифры, не отвечающие сегодняшнему времени».
Автор: Маргарита Горовцова
]]>
Джамиль Рзаев уверен, что сегодня у врачей много возможностей
Как открывался Федеральный нейрохирургический центр в Новосибирске и почему учреждение, которое не проработало и года, обязательно будет одной из лучших клиник города, рассказывает его главный врач — Джамиль Рзаев
В истории каждого советского предприятия первый руководитель называется «директор-организатор». Это тот, кто получает назначение на еще не существующий объект, вначале руководит стройкой и только потом — работой по своей специальности. Для Федерального нейрохирургического центра (ФНЦ) в Новосибирске — воплощения больших современных проектов в российской медицине — таким человеком стал Джамиль Рзаев. Практикующий нейрохирург, он получил назначение в Новосибирск весной прошлого года. Теперь его работа с ним повсюду. Накануне этого интервью он закончил операцию в одиннадцать часов вечера, а последние фразы договаривал, когда для его следующего пациента уже готовилась операционная. Кстати, процесс можно было наблюдать в кабинете главного врача — прямо напротив входа висит плазма, куда транслируется все происходящие в ФНЦ операции в режиме онлайн. А если нужно, то здесь же можно посмотреть и картинку из микроскопов, которыми хирурги пользуются по время операций.
— Когда я сюда приехал, здесь еще полным ходом шла стройка. Внутри проводились отделочные работы, снаружи заканчивалось возведение некоторых конструкций. В середине сентября прошлого года все работы удалось закончить, а через две недели мы открылись в составе поликлинического отделения. Уже в начале декабря начали выполняться. То есть работаем без малого год. За это время успели сделать около трех тысяч операций. Это к вопросу о том, нужно ли было строить такой центр.
Актуальность нейрохирургической помощи в России высока. Хорошей нейрохирургии в целом в стране очень мало. Речь здесь не столько о Новосибирске — здесь давным-давно существуют хорошие академические нейрохирургические школы. Но наша больница строилась для всей страны, это больница федерального масштаба. У нас большое количество пациентов с Дальнего Востока, с юга России. Таких нейрохирургических центров в стране всего два — здесь и в Тюмени. Это два одинаковых здания, как в плане архитектуры, так и в плане оборудования и поставленных задач. Цель-то вообще одна: сделать дорогую нейрохирургическую помощь доступной для населения.
Конечно, можно говорить, что проще было создать такой центр на базе действующей больницы. Конечно, многопрофильные больницы имеют больше плюсов, чем минусов. Но было принято решение строить монопрофильные центры. Государство решило строить этот центр, в том числе, здесь, в Новосибирске. Был указ президента, это не обсуждается. И для страны, на мой взгляд, это хорошо. А то, что мы забрали у кого-то лучшие кадры… Большая часть врачей, которые здесь работают, — приезжие. С другой стороны, даже и логично, что в специализированной клинике концентрируются лучшие врачи. Нормально, когда люди меняют место работы, выбирают лучшее для себя. Я вам скажу, что и от нас уходят люди, им тоже здесь что-то не понравилось.
— Наша больница рассчитана на выполнение трех–пяти тысяч операций в год в зависимости от сложности и профиля. В этом году сделано около трех тысяч операций. Сейчас для людей, которые не являются гражданами России, в центре введены платные услуги. Мы же врачи, не можем им отказать. Поэтому госпитализируем их за плату. Но это в общем бюджете не слишком большие деньги. Мы копим их, потом покупаем что-то для центра. Например, новый томограф. Но это я условно говорю, потому что у нас есть два хороших томографа.
Эта больница строилась для того, чтобы сделать дорогую медицину доступнее. У каждого хирурга, конечно, есть лист ожидания, но там вполне разумные сроки, которые измеряются несколькими неделями. Конечно, существуют заболевания, которые не терпят отлагательств, например, сложная опухоль головного мозга, которую мы оперируем независимо от очередности. Я подтверждаю, что при показаниях к нам в центр действительно может выписать направление даже обычный участковый терапевт. При этом здесь стараются не особенно втягивать пациентов в бюрократическую волокиту. Вот сейчас к нам обращаются коллеги из Томска, у них там «тяжелый» ребенок. Они его привезут, как только смогут, а квоту мы оформим параллельно с этим. Но Томск недалеко. А раньше и из Улан-Удэ или с Дальнего Востока люди приезжали, и им говорили, что не могут их посмотреть, потому что нужно вернуться в свой родной город, чтобы собрать там еще стопку бумаг. Сейчас у нас в Центре все оформляется параллельно лечению.
Подавляющее число пациентов Центра — это люди, которым выполняются сложные нейрохирургические операции, за которые платит государство. Вмешательство стоит порядка 155 тысяч рублей. Есть операции, стоимость которых приближается к сотням тысяч рублей. А если, допустим, пациентам имплантируют стимулятор головного или спинного мозга, то стоимость зашкаливает за миллион. Это дорогая хирургия, но она стала доступной.
— Иногда центр обвиняют в том, что мы никак не работаем с нижним звеном системы здравоохранения. Но, послушайте, нам нет еще и года. Сейчас такой период, когда только выстроена системная клиническая работа в самом центре, когда мы можем планово и спокойно делать операции. Тем не менее, мы уже провели несколько конференций для врачей различного профиля, например, обычных неврологов из районных больниц. Мы им читаем лекции, они нам что-то рассказывают. Есть обратная связь, никто тут не считает себя небожителями.
Да и вообще, я могу говорить о своих коллегах только с уважением. Сейчас выявляемость заболеваний на первичном уровне стала гораздо лучше. Врачи стали грамотнее, появилось большее количество томографов. Мы теперь получаем пациентов с нормально поставленными диагнозами. Хотя, понятно, что страна у нас большая, много людей живет в отдаленных местах, не везде диагностика поставлена одинаково хорошо. Но так ведь везде — не только в медицине.
Сейчас любят говорить, что раньше медицина была лучше, а теперь хуже. Я считаю, что наоборот — именно сейчас стало больше грамотных врачей. Потому что у них появилась возможность учиться, ездить по миру, читать книжки на разных языках. Государство вкладывает большие деньги в развитие поликлинической базы, районных и городских больниц. Нацпроект «Здоровье» дает свои плоды. С оговорками, со скрипом, но дает. Да, есть абсолютно неприемлемые случаи неоказания помощи, и такое было раньше. Нельзя огульно говорить, что сейчас все плохо, а 25 лет назад все было хорошо. Те, кто так говорит, или все забыли, или специально что-то утаивают. Везде есть проблемы, где-то эти финансы неправильно тратятся. Касаться этого вопроса не хочу — здесь я, как обычный гражданин, только слежу за новостями. Конечно, не все гладко. Есть и дефицит кадров, даже у нас. Точно могу сказать, что нам все время нужны грамотные хирурги. Чтобы подготовить такого специалиста, необходимо 10–12 лет, не считая медицинского университета. Только тогда врач становится более или менее самостоятельным хирургом. И таких специалистов в стране мало. Точно говорю за нейрохирургию.
Поэтому, если завтра у меня в кабинете появится нейрохирург, который захочет здесь работать, если у него есть хорошее образование и достойное резюме, мы возьмем его на работу. Хотя на каждое направление у нас есть «скамейка запасных», люди хотят у нас работать. Мне кажется, что это связано не только с зарплатами. Не могу сказать, что врачи получают у нас намного больше, чем в других больницах. Думаю, что у людей здесь есть интересное дело, к которому причастен каждый сотрудник — нести здоровье людям. Понятно, что главный человек в этой больнице — хирург. Их здесь всего-то 10–15 специалистов, и на них лежит основная ответственность. Но к этому же процессу причастны сантехники, электрики, медицинские инженеры, санитарки. Мы не говорим всем этим людям: вы работаете в подвалах, а мы тут сидим в офисах в белых халатах.
Конечно, мы стараемся, чтобы зарплаты здесь были повыше. Не секрет, что центр открывался в условиях конкуренции. Нам желали много всего разного, говорили, что центр не откроется, что тут никогда не будет пациентов. Года не прошло, а у нас уже проведено три тысячи операций. Поэтому я со всей ответственностью заявляю, что центр нейрохирургии Новосибирска будет здесь. Я не говорю, что мы лучше или хуже, чем существующие научные школы, я говорю, что мы будем собирать вокруг себя всю работу по нейрохирургии в городе. В конце концов, это логично, если тут специализированный центр.
Фото: Виталий Волобуев
Автор: Сергей Чернышов
Ссылка: http://expert.ru/siberia/2013/39/sejchas-stalo-luchshe/media...
В пригороде Далласа живет инструктор по аэробике, которой сорок с лишним лет, и уровень холестерина у нее в крови настолько низок (он составляет одну шестую от уровня обычного человека), что, по мнению ученых, ей не грозят сердечные заболевания, как бы она ни питалась. В Германии, в Берлине в больницу поступил маленький ребенок с невероятно развитыми мышцами. Ему четыре года, но он может держать по трехкилограммовой гантели в каждой вытянутой руке.
Такие люди, генетические мутанты, как будто вышедшие из историй о Людях Икс, не просто одарены природой. Они открывают дорогу в будущее человеческого здоровья, по которой двигается вперед 53-летний Джордж Янкопулос, директор по науке Regeneron Pharmaceuticals. Разработанное им лекарство, основанное на изучении мутаций сердца, — одно из самых замечательных новшеств в фармацевтике. Еще одно лекарство, созданное после изучения того самого малыша-геракла, может помочь онкологическим больным, у которых ослабевают мышцы. Другие препараты Янкопулоса — от астмы, ревматического артрита и рака — сейчас проходят клинические тесты. Все они основаны на уникальном методе, созданном его командой — они вводят подопытным мышам большие цепочки человеческого ДНК, а затем на основе полученных данных быстро создают лекарства для людей.
Три лекарства Янкопулоса уже поступили в продажу, и это удивительное достижение для отрасли, в которой ученые трудятся всю жизнь, разрабатывая один препарат, а если им удается создать два, то с ними обращаются как с суперзвездами. Увы, два лекарства из трех оказались коммерческими неудачами: лекарство от редкого генетического заболевания и онкологическое средство. Поэтому большой успех пришел к нему только в конце 2011 года, когда в продажу поступил препарат Eylea, дающий возможность лечить основную причину слепоты у взрослых. Продажи этого лекарства в 2012 году составили $838 млн, а в этом году ожидается, что выручка достигнет $1,3 млрд.
Но Regeneron стал одной из самых инновационных компаний в мире (в этом году они заняли четвертое место в списке Forbes) не только из-за удачных научных разработок. Как минимум вторая половина успеха принадлежит основателю и генеральному директору компании Леонарду Шлайферу, который в течение двух десятилетий поддерживал Янкопулоса. Шлайферу 61 год, он врач по образованию и в то же время один из самых прозорливых бизнесменов, специализирующихся на биотехнологиях. «Джордж был слишком талантливым, — рассказывает Шлайфер, — его окружали талантливые люди. Вопрос, сможем ли мы это сделать, не стоял. Вопрос заключался в том, когда мы сможем это сделать».
И они смогли это сделать, причем вывели на рынок новые препараты с минимальными затратами. Проведенный Forbes анализ 220 лекарств, на производство которых за последние десять лет получили разрешение публичные компании, показал, что те компании, которые создали три и более препаратов, потратили на исследования и разработку в среднем по $4,3 млрд на одно лекарство. Расходы крупных корпораций еще больше: Merck — $5,5 млрд, Pfizer — $7,8 млрд, Sanofi, партнер Regeneron по многим проектам, — и вовсе $10 млрд. Сколько потратил Regeneron на одно лекарство? Только $736 млн.
В результате Шлайфер вот-вот станет миллиардером. Его капитал, в основном состоящий из акций Regeneron, оценивается в $800 млн. А тем временем Янкопулос заработал больше денег, чем какой-либо ученый-биолог в истории. В прошлом году он получил компенсационный пакет размером $82 млн, также в основном в виде акций, обогнав таким образом всех руководителей американских корпораций за исключением Ларри Эллисона. Состояние Янкопулоса оценивается в $400 млн.
Но, несмотря на медицинский и финансовый успех, Янкопулосу еще предстоит создать лекарство, которое действительно изменит мир. Его новые проекты — лекарства от сердечных заболеваний и астмы — могут оказаться теми средствами, которые спасут тысячи жизней. Во время моего посещения штаб-квартиры Regeneron я увидел, как выглядит человек, который буквально живет в лаборатории. Седая щетина соседствовала с бородкой в стиле Ван Дайка, шнурки его «оксфордов» были развязаны, а на рубашке была видна дырка. Доска в его кабинете была покрыта записями, сделанными его детьми, которые навещают его на работе.
Первые шаги
Компания Regeneron фактически родилась в китайском ресторане. В 1988 году Шлайфер, который был тогда доцентом неврологии Медицинского колледжа Вейль Корнелл (часть Корнелльского университета), нацарапал на салфетке условия сделки с венчурным подразделением Merrill Lynch и вышел из ресторана, получив инвестиции на сумму $1 млн, должность генерального директора и новую компанию, которая должна была заниматься лечением заболеваний нервной системы.
Один из консультантов рассказал Шлайферу о «молодой суперзвезде своего поколения» — Янкопулосе, которому тогда было 28 лет и он уже являлся профессором Колумбийского университета. У Янкопулоса была уникальная причина, по которой он решился выслушать Шлайфера. Его отец — греческий иммигрант, приехавший в Америку в надежде заработать потерянное при нацистах состояние, — был возмущен тем, что его блистательный сын выбрал для себя так плохо оплачиваемую академическую работу. Янкопулос получил гранты в размере $2 млн на восемь лет, но по их условиям его заработок составлял всего $35 000. Отец сказал, что Америка должна платить ему намного больше.
Янкопулос уже разыскивал возможное место для будущей лаборатории Regeneron, но никак не мог принять окончательного решения о работе со Шлайфером. В конце концов он пришел на встречу в итальянский ресторан вместе со своим отцом. «Я собирался уговаривать Джорджа, но его отец решил проинтервьюировать меня», — рассказывает Шлайфер. Отец дал добро, и Янкопулос подписал контракт.
Но восемь ученых, которые согласились работать с Янкопулосом в Колумбийском университете, не захотели пойти за ним. В те дни работа на корпорацию фактически ставила крест на академической карьере. У Янкопулоса была лаборатория площадью 930 кв. м, но он никак не мог найти хоть кого-нибудь, кто бы согласился в ней работать. Первого сотрудника, безработного теоретического физика, интересовавшегося биологией, Янкопулос нанял только через несколько месяцев, а ядро своего научного коллектива создал через два года.
Сначала дорога к славе казалась простой. Янкопулос выяснил, что факторы роста, ускоряющие процесс выздоровления, содержались в мозгу в таких же белках, как и в остальном теле. Надо выделить один из них, поместить в мозг пациентов, и — ррраз! — компания поможет больным, страдающим боковым амиотрофическим склерозом. Шлайфер уже представлял, как они будут торжествовать и начнут считать свои деньги, пока жизни их пациентов будут меняться к лучшему. Вместо этого лекарство не прошло клинических испытаний.
Удрученный Шлайфер сделал Янкопулосу неожиданное предложение: «Почему бы нам не пригласить Роя Вагелоса. Может быть, он поможет нам выбраться из этой ситуации». Идея была дерзкой. Вагелос тогда возглавлял одну из крупнейших фармацевтических корпораций Merck и был одним из самых известных и уважаемых руководителей в истории фармацевтической промышленности. Им повезло — в Merck началась реорганизация управления, и Вагелос решил уйти из компании, поэтому согласился встретиться с молодыми бизнесменами.
Янкопулос проработал всю ночь после корпоративной праздничной вечеринки и подготовил презентацию. Вагелосу увиденное понравилось: он стал председателем совета директоров Regeneron. «В этой компании прекрасный генеральный директор и прекрасный директор по науке,— говорит Вагелос, — и, вы знаете, в этом симбиозе вся суть работы в нашей отрасли».
После этого были новые неудачи: второе лекарство от бокового амиотрофического склероза и препарат для снижения веса. А потом все-таки случился прорыв. Янкопулос и его команда придумали, как превратить клеточные рецепторы в «ловушки», которые будут останавливать факторы роста в крови.
Первая выведенная Regeneron на рынок «ловушка» лечила редкое заболевание почек, и в 2008 году она взорвала рынок. Препарат проложил дорогу для других успешных лекарств — Zaltrap и Eylea. После того как Eylea был одобрен для продажи в ноябре 2011 года, акции Regeneron взлетели больше чем на 400%.
Эксперименты с мутацией
Вылавливание факторов роста и создание лекарств-«ловушек» были только первым шагом. По мнению Янкопулоса, ключом к созданию новых медицинских препаратов являются технологии, который облегчат и ускорят процесс их разработки. Для этого ему требовались как можно более точные данные воздействия разрабатываемых лекарств на человеческий организм. Проблема с лабораторными мышами, над которыми ставятся первичные эксперименты, очень проста: они не люди, и, несмотря на поразительное количество генетических совпадений, их маленькие тельца не всегда действуют так же, как и человеческие. Общеизвестно, что лекарства, которые уменьшают опухоли у мышей, не производят такое же воздействие на людей, а целая цепочка лекарств от заболеваний крови не удалась, потому что иммунная система мышей оказалась отличной от нашей.
Тогда Янкопулос и его команда разработали метод внедрения до 6 млн символов из человеческого ДНК в геном мыши. Как известно, многие лекарства, созданные в эпоху биотехнологий, являются антителами, своего рода хитро сконструированными бомбами, которые иммунная система использует для нейтрализации патогенных микроорганизмов. Эти препараты традиционно делаются с помощью мышей, а затем их постепенно изменяют, одну аминокислоту за другой, превращая в те антитела, которые принимает человеческий организм. Но у мышей Янкопулоса часть иммунной системы была заменена человеческими генами, что и привело к ускорению процесса создания лекарств.
Французская корпорация Sanofi (один из лидеров фармацевтического рынка с выручкой €35 млрд) оценила перспективы технологий Янкопулоса и c 2007 года решила вкладывать по $100 млн ежегодно в научные проекты Regeneron в обмен на 50% прибыли от лекарств, сделанных в результате этих исследований. За первые два года пять препаратов дошли до стадии тестирования, и тогда Sanofi увеличила финансирование до $160 млн в год, а также взяла на себя основные затраты по клиническим испытаниям, маркетингу и продвижению новых лекарств.
Следующий шаг Янкопулоса: для лучшего использования его технологии нужны не мыши, а мутанты. Как это будет работать? Взгляните, например, на ген под названием PCSK9, который впервые обнаружили во Франции у пациентов с супервысоким уровнем холестерина, что уже в юном возрасте подвергало их риску сердечного приступа. Исследователи из Юго-Западного медицинского центра Университета Техаса изучили огромную базу данных пациентов с сердечными заболеваниями в поисках людей с низким уровнем холестерина. Они выяснили, что есть группа людей с одной испорченной копией гена PCSK9, у которых на 28% снижен уровень холестерина и на 88% уменьшился риск болезни сердца. В мире также есть некоторое количество людей, у которых испорчены два гена PCSK9, среди них упоминавшаяся в начале статье инструктор по аэробике с супернизким уровнем холестерина. Все они здоровы, но у них уровень липопротеинов низкой плотности равен 15 мг на децилитр, в то время как у большинства здоровых людей он составляет 100 мг.
Если говорить простым языком, то логика ученых выглядит следующим образом: когда ген PCSK9 проявляет себя — это плохо, когда он выбывает из строя — это хорошо, и если есть лекарство, которое блокирует этот ген, то оно поможет человеческому организму. Regeneron и Sanofi хотят провести клинические испытания, но готовы ли пациенты делать инъекции ради контроля холестерина? По мнению кардиолога Стивена Ниссена из Кливлендской клиники, настоящий успех ждет лекарство только в том случае, если будет доказано, что оно уменьшает вероятность сердечных приступов и инфарктов намного лучше, чем статины, которые сегодня являются дешевыми лекарствами общего типа.
Янкопулос работает сразу над несколькими препаратами, но сам он больше всего в восторге от лекарства, которое позволит лечить аллергию и астму — болезни, с которыми, по его словами, он почти никогда не сталкивался в детстве. И, конечно, Янкопулос смотрит в будущее. По его мнению, возможность дешево расшифровывать человеческие ДНК открывает дорогу множеству новых экспериментов. Начнется ли новый рывок в медицине? Со временем мы это узнаем.
Оригинал:
Автор: Мэтью Херпер
]]>ФОТО: ВИТАЛИЙ ВОЛОБУЕВ
Полгода назад главный врач поликлиники № 20 Новосибирска, заслуженный работник здравоохранения РФ Игорь Воробьев был одним из авторов обращения к губернатору Новосибирской области Василию Юрченко о плачевном состоянии региональной медицины. Из подробного изложения фактов на нескольких страницах убористого текста журналисты вырвали одну фразу, где Воробьев с коллегами описывал имидж медика в США и России: «Доктор Хаус» и «Интерны» соответственно (популярные телесериалы, в первом врач — брутальный герой, во втором — сумасбродный тиран). «Так и замыливаются важные проблемы», — говорит Воробьев, который с тех пор редко соглашался на интервью.
— Система здравоохранения — очень косный организм, тут многое происходит по инерции. Когда развал СССР был в самом разгаре, врачи ходили на работу как ни в чем не бывало, а ведь им даже зарплату иногда не платили. Я себя тогда ловил на мысли — вот сейчас убери всю верхушку в Минздраве, уволь главных врачей, а рядовые врачи все равно будут ходить на работу и лечить людей.
Но понемногу все выправляется. Значительные позитивные изменения начались буквально пять–семь лет назад, когда заработал нацпроект «Здоровье». В здравоохранение пошло финансирование. Сейчас мы пытаемся возродить очень важное профилактическое направление. Создание федеральных медицинских центров в регионах — это правильно, но очень дорого, нужно смещать акценты на первичное звено и профилактику, повышать ответственность населения за свое здоровье. Не могу сказать, что этого не происходит. Но в системе есть противоречие, которое может видеть каждый. Финансирование увеличивается, но в поликлиниках — нередко очереди, а в стационары попасть довольно сложно. Я думаю, что самая главная проблема — это все, что связано с кадрами. И дело тут не только в зарплате.
У нас в регионе укомплектованность врачами официально — около 70 процентов. Но кто-то болеет, кто-то в декрете, кто-то в командировке или на учебе. Бывают моменты, когда реально на работе не более 40 процентов врачей. При этом почти половина из них — предпенсионного и пенсионного возраста. Должны, стало быть, приходить молодые кадры. Они приходят, конечно. Но вот у меня два года проработала молодой доктор, а месяц назад пришла и плачет, намерена уходить. Причина простая: не хочет работать на трех участках с утра до вечера, не желает заниматься писаниной. Говорит, лучше дома буду сидеть.
А иногда приходят качественно иные специалисты, которые отличаются от нашего поколения. У меня была, например, доктор, она просто отказывалась ехать на неотложные случаи, потому что они происходили не на ее участке. То есть, она отказывала человеку в помощи. Или у нее заканчивается рабочий день, а в коридоре еще пять пациентов сидят. Она закрывает дверь и уходит. Ей кричат — а мы? Она им в ответ — пусть заведующая разбирается, что с вами делать, у меня рабочий день закончен. Раньше такой случай просто невозможно было представить.
Им нужна не только зарплата, но и нормальные условия труда. А у нас получается, что врач все сильнее и сильнее отдаляется от пациента. Появляется очень много работы, которая непосредственно к пациенту не имеет никакого отношения. Это реестры, регистры, отчеты, бумаги, совещания. Человек ходит на работу, а пациентами не занимается. А ведь наши предшественники говорили, что слово лечит. Во многих поликлиниках есть врачи, которые работают по 40–50 лет. Они поговорят с пациентом по-человечески, и ему уже полегче станет.
Недостаток времени на пациента связан с тем, что работы с бумагами стало больше, а нормативы на прием пациента остались такие же, как раньше, они не менялись с 1980 годов. Тут все известно: 15 минут на прием терапевта, 8–10 минут на прием офтальмолога. Но 30 лет назад не было многих вещей. Например, сегодня выписать льготный рецепт — это просто песня. Нужно посмотреть, где есть это лекарство, связаться с аптекой, заполнить бланк льготного рецепта. Нужно сказать, что областная администрация понимает эти проблемы, и в настоящее время разработана компьютерная программа «Льготный рецепт», которая во многом облегчит работу врача. Надеюсь, что она будет запущена в ближайшее время.
Нужно возвращать веру во врачей. Помните, как в «Собачьем сердце»? На двери золотыми буквами написано: «Профессор Преображенский». Человек приходит, и для него это светило. Сейчас нет такого уважения. В этом есть и вина врачей, которые иногда допускают неприемлемые ошибки, и журналистов, которые гонятся за «горячими» темами. Наверное, нужно больше доверять руководителям медицинских организаций. Я часто бываю в областном правительстве после шести часов вечера. Специалисты всех ведомств дружно идут домой, а в областном Минздраве все двери открыты, люди пашут и собирают отчеты, планируют работу. На мой взгляд, может быть, часть функций можно переложить на руководителей учреждений, предоставить нам больше самостоятельности. Нужно давать руководителю медучреждения входные параметры и выходные. То есть, вот тебе на входе фонд заработной платы, деньги на ремонт здания, на приобретение аппаратуры. А на выходе ты должен дать такие-то показатели по осмотрам, заболеваемости и так далее. Вот тогда и будет раскрываться талант руководителя.
Я оптимист и верю, что мы идем правильным путем. Если в здравоохранении будет продолжаться достаточное финансирование, придут молодые кадры, будет продолжены закупки оборудования, делаться ремонты, то ситуация обязательно выправится. Но дело это не одного дня.
Авторы: Кичанов Михаил, Сергей Чернышов.
Оригинал: http://expert.ru/siberia/2013/39/meditsina-li-eto/
Ядро системы - механизм интегрированной электронной медицинской карты пациета (ЭМК), централизованного хранилища деперсонализованных медицинских данных пациентов и обеспечение разделенного доступа к нему.
В основе ЭМК лежат международные стандарты организации, хранения и обмена медицинскими данными HL7 и OpenEHR.
ЭМК с помощью API интегрируется с любыми медицинскими информационными системами. Модуль обработки сканов медицинских документов, позволяет пациенту самостоятельно заносить данные в ЭМК, расшифровка данных производится врачами-методистами.
Система предоставляет доступ к данным самому пациенту и любым медицинским онлайн сервисам.
Нашим партнерам мы предоставляем возможность разрабатывать и внедрять любые медицинские сервисы, в основе которых лежит использование информации пациентов.
Ссылка: http://www.ruhealth.net/About
]]>
В Москве 20-21 ноября 2013 года состоялся II-ой Национальный конгресс частных медицинских организаций, посвященный переходу к рыночному здравоохранению в условиях социального государства.
Организаторами Конгресса выступили Некоммерческое партнерство «Национальный союз региональных объединений частной системы здравоохранения» (г. Москва), Некоммерческое партнерство «Центр стратегических инициатив «Частное здравоохранение» (г. Москва).
В работе Конгресса приняло участие _____ представителей частной системы здравоохранения из ___ регионов РФ. В Конгрессе также приняли участие представители Федеральных органов исполнительных власти РФ, Государственной Думы РФ, региональных органов исполнительных власти РФ, Российского медицинского общества, а также других некоммерческих организаций, работающих в сфере здравоохранения.
Конгресс является важным этапом консолидации участников рынка медицинских услуг на федеральном уровне для решения актуальных проблем частного здравоохранения России: повышения качества медицинских услуг; успешного взаимодействия с органами исполнительной и законодательной власти.
Участники Форума отметили, что кардинальное изменение качества и доступности медицинских услуг, исключительно за счет средств бюджета, без привлечения частных инвестиций, не представляется возможным.
Сегодня экономика России успешно привлекает частные инвестиции, в том числе из-за рубежа. В то же время здравоохранение стоит в стороне от этого потока. Медицина развивается как сфера услуг, при этом частная система здравоохранения сталкивается подчас с непреодолимыми законодательными и административными барьерами.
Тревожным симптомом является низкое удовлетворение граждан качеством медицинских услуг на фоне многократно возросших государственных и частных расходов на их оплату.
Однако в здравоохранении сохраняются системные проблемы, когда организационные принципы советской медицины уже не обеспечивают задачу поддержания здоровья нации, не может вписаться в объективные условия необходимости существования системы здравоохранения в условиях рынка.
Участники Конгресса считают, что необходимым условием эффективного функционирования системы здравоохранения, создания цивилизованного рынка медицинских услуг в России являются скоординированные действия федеральных и региональных органов законодательной и исполнительной власти Российской Федерации, а также саморегулируемых организаций, направленные на устранение проблем, препятствующих внедрению рыночных принципов организации оказания медицинских услуг.
В настоящее время статус СРО в сфере оказания медицинских услуг имеют ___ объединений предпринимателей.
Участники Конгресса считают необходимым обратиться к федеральным и региональным органам законодательной и исполнительной власти Российской Федерации с обращением принять меры по устранению проблем развития частной системы здравоохранения и создания цивилизованного рынка медицинских услуг в России.
Раздел 1
«Экономические проблемы перехода к рыночному здравоохранению в условиях социального государства»
Основные проблемы:
1.Государство решает проблему обновления инфраструктуры старыми методами за счет прямых вложений бюджетных средств, без использования рыночных институтов и инструментов: биржи, фондов, банков, лизинга, частных инвестиций.
2.Тарифы ОМС установлены ниже себестоимости услуг, оказываемых в частных медицинских организациях, что затрудняет интеграцию медицинского бизнеса в систему ОМС.
3.Отсутствие законодательно установленной возможности участия объединений медицинских предпринимателей в формировании тарифов ОМС.
4.Добровольное медицинское страхование не получило широкого распространения и в значительной степени дублирует ОМС.
5.Граждане вместо добровольного страхования, которое должно быть дополнительным к обязательному, оплачивают медицинские услуги, зачастую входящие в программу государственных гарантий.
6.В настоящее время развитие частной медицины ограничено исключительно платежеспособностью населения. Самостоятельно оплачивать медицинские услуги в полном объеме способно не более 10% населения.
7.Платные услуги в государственных ЛПУ в условиях государственной поддержки препятствуют добросовестной конкуренции между государственными и частными организациями и привлечению частного проектного финансирования в отрасль.
8.На федеральном уровне отсутствует общепринятое правовое определение понятия государственно-частного партнерства, единое правовое поле и возможность «играть» по одним правилам. Недостаточное регулирование в отраслевых законах партнерских отношений органов власти и субъектов предпринимательства, не позволяет полноценно регламентировать обязательства сторон и гарантии для частных инвесторов при возникновении различного рода рисков.
9.Законодательно установлены ограничительные меры для медицинских организаций частной системы здравоохранения, не допускающие их на рынок медицинских услуг (запрет на заготовку и хранение донорской крови и ее компонентов, лечение наркоманов, забор, заготовку и трансплантацию органов и тканей человека, медико-социальную экспертизу).
10.Медицинские работники частных медицинских организаций лишены права на льготную пенсию.
Наши предложения:
1.Установить на федеральном уровне единую методику расчета тарифов ОМС, включающую единый перечень услуг и элементов себестоимости, а также различные по величине коэффициенты для каждого региона, в соответствие с полной себестоимостью услуг в данном регионе, включив в тариф инвестиционный компонент.
2.Обеспечить взаимодействие между страховыми компаниями и медицинскими организациями в системе ОМС на основании единых типовых правил, утвержденных на федеральном уровне, охватывающих все условия взаимодействия, не требующих заключения договора, что позволит пациенту свободно выбирать медицинскую организацию для оказания консультативной, специализированной и высокотехнологичной помощи с последующей оплатой медицинской услуги согласно действующим единым тарифам.
3.При оплате из фонда ОМС медицинских услуг законодательно установить возможность оплаты фондом взаимозаменямых услуг более высокого качества, в пределах тарифа, установленного для услуг входящих в программу государственных гарантий, установив на федеральном уровне перечни взаимозаменяемых услуг, разрешив покрытие образовавшейся разницы за счет добровольного страхования или соплатежей потребителей.
4.Внести изменения в Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», дополнив пункт 2 статьи 30 словами «представителей медицинских организаций».
5.Установить налоговую ставку в размере 0 процентов на доход организациям, применяющим упрощенную систему налогообложения.
6.Отменить налог на имущество, используемое организациями, в процессе оказания медицинских услуг; НДС при закупке медицинского оборудования в лизинг.
7.Государству решать задачу обновления основных фондов (здания, медицинское оборудование) с использованием рыночных механизмов: привлечения частных инвестиций и развития кредитования. Создать специализированный банк с государственным участием и разработать программы: 1) развития кредитования - предоставления гарантий банкам в отношении заемщиков - медицинских организаций и субсидирования процентной ставки по кредиту; 2) формирования благоприятной среды - предоставления льгот по налогам, использованию земельных участков, аренде имущества.
8.Решать задачу обновления основных фондов государственных учреждений с использованием рыночных механизмов, предоставляя средства исключительно на возвратной основе через систему кредитования на общих основаниях. Обязать государственные учреждения образовывать фонды накопления и развития для обновления основных средств.
9.Необходим базовый закон о государственно-частном партнерстве, включающий:
1) статус органов исполнительной власти, как партнеров в ГЧП;
2) пределы полномочий по распоряжению имуществом и ответственности органов власти в рамках ГЧП:
а) обеспечение исполнения обязательств органов власти, принимаемых в рамках контракта ГЧП;
б) приоритет обязательств органов власти, принятых по контракту ГЧП в рамках соответствующей процедуры, для использования в качестве расходных обязательств в бюджете при наступлении случаев, предусмотренных контрактом;
3) подготовка конкурсной документации и проведения конкурсов, определение специальной процедуры выбора частного инвестора для заключения контракта ГЧП.
10.Внести изменение в законодательство, устраняющее ограничения для частных медицинских организаций на рынке медицинских услуг.
11.Предусмотреть и законодательно закрепить предоставление льготной пенсии в организациях независимо от формы собственности и индивидуальным предпринимателям, а также их работникам. Внести изменения в пункт 1 статьи 27 Федерального закона № 173-ФЗ, заменив слово «учреждений» на «медицинских организаций и индивидуальных предпринимателей»
Раздел 2
«Модернизация системы надзора и контроля в условиях развития рыночного здравоохранения»
Основные проблемы:
1.Избыточность и неэффективность государственного контроля и надзора в отношении организаций, оказывающих медицинские услуги.
2.Нарушение со стороны органов государственного контроля (надзора) требований Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ о недопустимости проведения в отношении одного юридического лица или одного индивидуального предпринимателя несколькими органами государственного контроля (надзора) проверок исполнения одних и тех же обязательных требований и требований.
3.Нарушение органами лицензирования при выдаче и переоформлении лицензии на медицинскую деятельность требований законодательства и нормативно-правовых документов. Неэффективность существующего порядка лицензирования медицинской деятельности в части предотвращения появления на рынке медицинских услуг недобросовестных участников.
4.Отсутствие адекватного условиям рынка медицинских услуг нормативно-правового регулирования в здравоохранении.
5.Неэффективность механизма общественной экспертизы проектов нормативно-правовых актов в здравоохранении.
6.Отсутствие подзаконных актов для реализации в полной мере требований федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» о проведении государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
7.Избыточность требований к оснащению медицинских организаций, установленных порядками оказания медицинской помощи.
8.Отсутствие в Минздраве подразделения для обобщения опыта с делегированием ему некоторых полномочий, которое занималось бы организациями частной системы здравоохранения и государственно-частным партнерством.
9.Договоры и соглашения о партнерстве органов власти с хозяйствующими субъектами или некоммерческими организациями в публично-правовой сфере (о сотрудничестве в сфере здравоохранения, о передаче отдельных государственных (муниципальных) полномочий и т.д.) законодательством не предусмотрены, что не позволяет устанавливать взаимоотношения долгосрочного характера.
Наши предложения:
1.Для устранения избыточности государственного контроля и надзора за медицинскими организациями внести изменения в постановление Правительства РФ от 23 ноября 2009 г. N 944 «Об утверждении перечня видов деятельности в сфере здравоохранения, сфере образования и социальной сфере, осуществляемых юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями, в отношении которых плановые проверки проводятся с установленной периодичностью» установив периодичность проведения плановой проверки в отношении медицинских организаций «не чаще одного раза в три года».
2.Для устранения двойного контроля при проведении проверок медицинских организаций внести изменения в Постановление Правительства РФ от 16 апреля 2012 г. N 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)» исключив требования о соблюдении порядков оказания медицинской помощи, соблюдении установленного порядка осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, соблюдении установленного порядка предоставления платных медицинских услуг.
3.Привести процесс лицензирования медицинской деятельности к требованиям законодательства и нормативно-правовых документов в части оформления перечня работ и услуг в приложении к лицензии. Отменить лицензирование медицинской деятельности при оказании высокотехнологичной помощи.
4.Исключить лицензионное требование о наличии у руководителя медицинской организации образования и сертификата специалиста по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье», установленное Положением о лицензировании медицинской деятельности.
5.Создать согласительную комиссию Минздрава РФ с участием представителей объединений частной системы здравоохранения для пересмотра действующей нормативно-правовой базы на предмет оценки её регулирующего воздействия на рынок медицинских услуг.
6.Ускорить процедуру принятия подзаконных нормативно-правовых актов, регламентирующих проведение государственного контроля качества и безопасности медицинских услуг.
7.Исключить из порядков оказания медицинской помощи обязательность соблюдения стандарта оснащения кабинетов для медицинских организаций.
8.Разделить ответственность между хозяйствующими субъектами и врачами за результаты деятельности для мотивации врачей к оказанию качественной медицинской помощи и обеспечения необходимой профессиональной автономии врача.
9.Перейти от лицензирования медицинской деятельности хозяйствующих субъектов к лицензированию профессиональной деятельности врачей.
10.Создать в Минздраве РФ отдел развития частной системы здравоохранения, придать развитию частной системы здравоохранения статус приоритетной государственной задачи.
Раздел 3
«Саморегулирование - необходимое условие развития эффективной рыночной системы здравоохранения и обеспечения безопасности пациентов»
Основные проблемы:
1.Отсутствует единая национальная врачебная организация, способная взять на себя ответственность за результаты профессиональной деятельности врачей.
2.Отсутствует предпринимательское сообщество, способное отстаивать интересы добросовестных частных медицинских организаций, как на федеральном, так и на региональном уровнях.
3.Государством не установлены достаточные стимулы для массового вступление предпринимателей в добровольные СРО и развития активного самоконтроля при осуществлении медицинской деятельности вместо государственного контроля и надзора.
Наши предложения:
1.Содействовать созданию в России единой Национальной врачебной организации.
2.Придать развитию саморегулирования по предпринимательскому типу в сфере оказания медицинских услуг, предусматривающего систему самоконтроля и ответственности медицинского бизнеса за оказание медицинских услуг, статус приоритетной государственной задачи.
3.Внести изменение в законодательство, предусматривающее для медицинских организаций - членов СРО уведомительный порядок начала осуществления медицинской деятельности при обязательном страховании гражданской ответственности.
4.Рассмотреть возможность отмены государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности в отношении членов саморегулируемых организаций.
Участники Конгресса приняли решение предложить Национальному союзу региональных объединений частной системы здравоохранения:
- продолжить работу по консолидации частных медицинских организаций с целью отстаивания интересов медицинского бизнеса и развития саморегулирования по предпринимательскому типу;
- организовать взаимодействие с федеральными и региональными органами власти (Государственная дума РФ, Правительство РФ, Минздрав РФ, ФАС РФ, Минэкономразвития РФ) по исполнению настоящей резолюции.
Оригинал: http://www.privatmed.ru/article/32/1314/
]]>Владимир Путин дал поручение правительству проконтролировать, как и в каком объеме оказывается гражданам страны бесплатная медпомощь. На официальном сайте президента РФ оп
убликован документ, подготовленный по итогам июльского заседания президиума Госсовета, где обсуждалось повышение доступности и качества медицинской помощи в регионах.
В документе сформулировано 10 поручений.
1. Усилить контроль за тем, как оказывается бесплатная медпомощь по программе госгарантий. До сих пор не выработано прозрачных и понятных гражданам правил, в каких случаях их лечат бесплатно, и в каких за консультацию врача, выполненные анализы, диагностические исследования, лечебные процедуры они должны доплатить. По закону, вся помощь, предусмотренная программой госгарантий, должна быть бесплатной. Но программы эти сформулированы в общем виде. К тому же, в каждом регионе принимается своя собственная программа. Отсюда — полная неясность для пациентов и возможность «выкачивания» денег в медучреждениях. Доклад о принимаемых мерах правительство должно подготовить — 15 декабря 2013 г.
2. Принять меры по повышению доступности медпомощи. Речь идет о возможности получать качественное лечение в удаленных территориях. В госпрограмме развития здравоохранения предусмотрены такие меры, как развитие санитарной авиации, использование мобильных медицинских бригад, более широкое применение телемедицины. Доклад с детальным планом правительство должно представить до 15 марта 2014 г.
3. Представить предложения по поправкам в законодательство, касающихся финансирования высокотехнологичной медицинской помощи после 1 января 2015 г. Планируется, что с 2015 года высокотехнологичная помощь войдет в программу обязательного медицинского страхования, и, соответственно, такое лечение будет оплачиваться из ФОМС. Сейчас медучреждения, работающие по программе высоких технологий, финансируются из федерального бюджета, а пациенты направляются на лечение по специальным направлениям — так называемым квотам. Срок подготовки поправок в закон об ОМС и связанные нормативные акты — 1 марта 2014 г.
4. Совершенствование порядка расходования средств, полученных территориальными фондами ОМС и страховыми медорганизациями по результатам проведенных ими контрольных проверок работы медицинских организаций. По закону об ОМС, если в результате проверки медучреждения страховая компания или ФОМС обнаружат нарушение, оно может быть наказано штрафом. Минздрав и ФОМС предложили, чтобы из чисто фискальной эта мера стала более действенной — страховые организации будут обязаны направлять средства, полученные в качестве штрафов, на организационную помощь медицинским учреждением с тем, чтобы исправить имевшие место нарушения. Конкретные предложения по такой модели сотрудничества страховщиков и медучреждений правительство должно подготовить до 15 февраля 2014 г.
5. Рассмотреть вопрос о включении медицинских специальностей в перечень специальностей, по которым при приеме на обучение в ВУЗы могут проводиться дополнительные вступительные испытания. Профессия врача — специфическая, в последнее время много говорится о снижении качества подготовки молодых специалистов. Эксперты не раз говорили, что абитуриенты, выбравшие профессию врача, должны как минимум проходить особое собеседование. Возможно, будет решено ввести также дополнительное тестирование. Конкретные предложения правительство сформулирует — к 1 декабря 2013 г.
Второй блок поручений относится и к федеральному правительству, и к органам исполнительной власти регионов.
1. На основе анализа доступности медицинской помощи в регионах, представить предложения по эффективному использованию медицинских организаций для лечения населения близлежащих регионов. По закону об ОМС страховой полис действует на всей территории России. Но система взаиморасчетов региональных ФОМС за пациентов, проходивших лечение вне региона своего проживания, пока не отлажена. Срок, в который предстоит такой механизм разработать — до 15 мая 2014 г.
2. Проработать вопрос о процедуре согласования с минздравом и ФОМС, а также с минфином территориальных программ госгарантий бесплатной медицинской помощи. Срок — до 1 ноября 2013 г.
3. Обеспечить развитие системы информирования населения о порядке и условиях бесплатного оказания медицинской помощи, в том числе об услугах, которые не подлежат оплате за счет личных средств граждан. Доклад должен быть представлен к 1 декабря 2013 г.
Третий блок поручений касается глав регионов. Им поручено обеспечить обсуждение с населением планов по оптимизации медицинских организаций. Кроме того, совместно с минздравом губернаторы должны активнее развивать паллиативную медицинскую помощь, неотложную помощь, дневные стационары, а также медицинскую реабилитацию.
Оригинал: http://ria-ami.ru/news/
]]>Олег Иванович! На модернизацию здравоохранения выделены суммы, которых раньше служба здоровья не знала. Почему они не дают ожидаемого эффекта?
Олег Аполихин: Дело в том, что эти средства были направлены на так называемую третичную профилактику. Закупалось самое дорогое, самое эффективное оборудование, создавались центры высоких медицинских технологий. Но когда такая высокая помощь действительно нужна? Приведу примеры из урологии, поскольку это основная сфера моей деятельности. Скажем, рак простаты. Поначалу он никак не проявляет себя. Поэтому выявляется эта патология, к сожалению, в основном в поздней стадии, весьма запущенной. Большинство больных, которым нужна высокотехнологичная помощь, находятся в третьей, четвертой стадиях. Выживаемость таких пациентов минимальная. А денег на их лечение затрачивается максимально много. То есть клинический эффект минимальный. Затраты максимальные.
Что вы предлагаете?
Олег Аполихин: Не я предлагаю - весь цивилизованный мир ищет пути перехода к системе предупреждения заболеваний. Правилом должно быть не лечение заболевшего человека, а использование самых современных технологий и знаний врача, чтобы не дать человеку заболеть. И система службы здоровья должна быть ориентирована именно на профилактику.
Но это старо как мир! Что вы конкретно имеете в виду? При чем здесь высокие технологии?
Олег Аполихин: Вы правы! О профилактике не говорит только ленивый. Но чтобы она стала повседневной практикой охраны здоровья, нужна принципиально иная модель построения всей системы здравоохранения. Иная модель ее финансирования. Основной акцент надо сделать не на третичную профилактику, а первичную и вторичную. Что имею в виду? Изменение образа жизни, борьба с факторами риска, формирование групп риска, работа с этими группами, четкая система этапов оказания медицинской помощи. Не на словах! На строжайшем контроле качества. И этот контроль должен быть не бумажным или декларативным, а реальным, основанным, что важно, на правильном использовании высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). То есть это принципиально иная система построения медицинской помощи.
А если более конкретно?
Олег Аполихин: Сейчас ВМП используется только как конечная высокотехнологичная и максимально затратная медпомощь. Она ассоциируется только с использованием для лечебной работы суперсовременного оборудования. А во всем мире эта модель основана на контроле системы организации медицинской помощи, ее качества во всех звеньях. И это должно стать основным предназначением головных федеральных центров.
Сейчас эти центры в основном занимаются лечебной работой и коммерческой деятельностью. Или я ошибаюсь?
Олег Аполихин: Не ошибаетесь. Конечно, без лечебной работы, а может, и без коммерческой деятельности ныне не обойтись. Но главными должны стать сбор статистической информации, разработка методических федеральных рекомендаций для той или иной отрасли здравоохранения, учитывающих региональную специфику.
Сейчас предполагается передать ВМП из системы федерального финансирования в ОМС. Если такое случится, то для россиян система ее получения действительно станет малодоступной. Если сейчас пациент из любого региона может по квоте получить помощь на самом высоком федеральном уровне, то после передачи ВМП в систему ОМС это станет проблематично. Но главное не в этом! Важно изменить не форму финансирования, а содержание программы такой помощи. Передача средств из одного кармана в другой не меняет сути, не стимулирует первичную и вторичную профилактику.
Сегодня мы сплошь и рядом приходим в поликлинику со "своим" диагнозом. А надо бы наоборот, чтобы мы обращались за диагнозом.
Олег Аполихин: Вы правы. Сейчас, когда пациент в поликлинике говорит, что хочет проверить свое здоровье, в ответ, как правило, слышит: "А что у вас болит?" И если ничего не болит, на него просто не обращают внимания и пациент уходит. Уходит, и в следующий раз он обратится к медикам тогда, когда боль его "достанет" так, что будет невтерпеж. Скорее всего когда болезнь зашла далеко, когда даже самая продвинутая высокотехнологичная помощь уже не столь эффективна. Современное состояние системы отечественного здравоохранения связано не только с ограниченностью государственных средств, но и с проблемами эффективности их использования. Да, трансформация здравоохранения необходима. Но не менее важно воспитание населения. Люди должны понимать, какие проблемы здоровья на их совести, в какой степени здоровье зависит от государства и здравоохранения, а в чем мы должны нести солидарную ответственность. Основа такого подхода - профилактика и просвещение. То, что когда-то предложил один из основоположников отечественной медицины Николай Семашко. Его уникальная отечественная система службы здоровья стала основой наиболее эффективных и сбалансированных мировых форматов здравоохранения.
А мы все пытаемся изобрести новый велосипед...
Олег Аполихин: Наш институт предложил Воронежской области провести пилотную апробацию программы "Урология", которая стала одним из блоков "Областной целевой программы развития здравоохранения Воронежской области на 2011-2015 годы". За основу взяты принципы Семашко.
Ее суть заключается в организации урологической помощи согласно принципам профилактики и стандартизации, перевода медицинской помощи от принципа "обращаемости" к принципу "выявляемости". Организации контроля качества медпомощи и оптимизации финансовых затрат государства на здравоохранение. Речь идет о создании так называемой многоуровневой системы оказания медицинской помощи. Она предполагает увеличение количества и повышение объема услуг на амбулаторно-поликлиническом этапе, а также расслоение универсальной стационарной помощи по технологическому принципу. Цель одна: снижение заболеваемости, осложнений и инвалидизации больных урологического профиля, улучшение качества и доступности урологической помощи населению Воронежской области. Использование высоких технологий на первых этапах оказания помощи - индикаторов для профилактики, для диагностики.
Да, мы не делаем открытий. Мы адаптируем здравоохранение, чтобы оно могло идти в ногу со временем, не вступая с ним в противоречие. Критически оцениваем первые результаты программы "Урология". Знаем, что есть нерешенные проблемы. Но уже очевидно: она в полной мере соответствует вызовам времени. Она проста, эффективна и не требует больших затрат. Результат достигается за счет правильной организации процессов. Ведь, как говорил Антон Павлович Чехов, "медицина так же сложна и так же проста, как сама жизнь". А если говорить современным языком, то менеджмент может внести необходимую простоту в работу даже такой сложной многокомпонентной системы, как здравоохранение. Главное - наличие желания совершить изменения, и люди, способные реализовать намеченное.
Ваша программа в Воронеже продолжается. Каковы первые результаты?
Олег Аполихин: В Воронеже до начала действия программы было 60 процентов экстренных обращений по урологии. Сейчас меньше 10 процентов. В Европе этот показатель равен 5-6 процентам, а в регионах России - 40-60 процентов.
Автор: Ирина Краснопольская
Оригинал: http://www.rg.ru/2013/11/22/zdorovie.html
VII Межрегиональной научно-практической конференции «Инновации в лабораторной медицине. Централизация. Модернизация. Интеграция»
Новосибирск, 30-31 октября 2013 г.
В соответствии планом научно-практических мероприятий Министерства здравоохранения Новосибирской области (Приказ Минздрава
Новосибирской области от 05 сентября 2013 г № 3040), с научным планом Новосибирского государственного медицинского университета Минздрава РФ, планом научно-практических мероприятий Новосибирской областной ассоциации медицинской лабораторной диагностики, на базе государственной Новосибирской областной клинической больницы 30 -31 октября была проведена VII Межрегиональной научно-практическая конференция «Инновации в лабораторной медицине. Централизация. Модернизация. Интеграция».
В работе конференции приняло участие 417 специалистов (зарегистрированы), в том числе 65 иногородних представителей из 21 субъекта РФ. В рамках конференции была организована выставка современных медицинских лабораторных технологий, оборудования, расходных материалов, реагентов, IT-технологий и лабораторных информационных систем «Лабораторная медицина – 2013», в которой приняло участие более 30 компаний.
В рамках конференции был проведен Круглый стол «Роль общественных профессиональных лабораторных некоммерческих сообществ в системе здравоохранения РФ». В работе Круглого стола приняли участие главные специалисты по клинической лабораторной диагностике, руководители медицинских организаций, руководители профессиональных сообществ Сибирского, Уральского, Дальневосточных округов.
Констатирует, что модернизация системы здравоохранения, проводимая в Российской Федерации, направлена на создание эффективной модели развития отрасли, требующей системных, интегрированных мероприятий по структурным, экономическим, организационным, правовым, образовательным аспектам медицинской деятельности. Несомненно, что модернизация службы клинической лабораторной диагностики, как одной из самых динамично развивающихся, наукоемких и высокотехнологичных сегментов медицины, требует участия в данных процессах специалистов-экспертов лабораторной диагностики.
В данный момент в России работают несколько общественных организаций (Научно-практическое общество врачей клинической лабораторной диагностики, РАМЛД, множество региональных организаций, ассоциаций и др.), которые успешно решают множество задач связанных с работой лабораторной службы, однако данные вопросы лежат в разнообразных мелких сегментах нашей многообразной специальности.
Для решения вышеуказанных задач, возникает необходимость создания единого национального регулятора профессиональной деятельности по профилю лабораторная медицина, как саморегулирующего профессионального некоммерческого объединения. Данное объединение – федерация должна быть построена не только на сугубо профессиональных, но и демократических принципах, включающих в себя ротацию руководства, механизмы принятия решений, открытость. Федерация лабораторной диагностики должна учитывать многообразие субъектов-участников медицинской лабораторной деятельности, вовлекать в свою деятельность специалистов лабораторной диагностики медицинских организаций различного ведомственного подчинения и различных форм собственности.
Предлагает создать согласительную комиссию под председательством профессора Пикалова И.В. для инициации процессов интеграции лабораторной службы и подготовки учредительного съезда федерации лабораторной медицины РФ Пригласить к работе согласительной комиссии членов Профильной комиссии Министерства здравоохранения Российской
Федерации по клинической лабораторной диагностике, широкий круг специалистов лабораторной медицины.
Считает целесообразным
следующую VIII научно-практическую конференцию по клинической лабораторной диагностике «Инновации в лабораторной медицине». провести в Новосибирске 29-30 октября 2014 г.
Председатель Оргкомитета профессор Пикалов И.В.
]]>
Круглого стола «Роль общественных профессиональных лабораторных некоммерческих сообществ в системе здравоохранения РФ»
Новосибирск, 31 октября 2013 г.
1. Кочетов Анатолий Глебович (Москва)
2. Пикалов Илья Викторович (Новосибирск)
3. Иванов Андрей Михайлович (Санкт-Петербург)
4. Цвиренко Сергей Васильевич (Свердловская область)
5. Грищенко Джон Александрович (Красноярский край)
6. Эйрих Андрей Рудольфович (Алтайский Край)
7. Вавин Григорий Валерьевич (Кемеровская область)
8. Татаринова Лидия Евгеньевна (Томская область)
9. Филина Альбина Ивановна (Иркутская область)
10. Фоминых Татьяна Львовна (Челябинская область)
11. Ооржак Оксана Кыргысовна (Республика Тыва)
12. Монгуш Марина Дорсуевна (Республика Тыва)
13. Ермолаева Елена Иннокентьевна (Республика Саха-Якутия)
14. Обухов Александр Васильевич (Правление Новосибирской областной ассоциации врачей)
15. Печковский Евгений Васильевич (Новосибирская область)
16. Степанова Елена Георгиевна (Новосибирская область)
17. Королева Елена Анатольевна (Алтайский край)
]]>
«Услуга» или «помощь»?
- Когда мы пытаемся объединить здравоохранение и медицину в одном коктейле, что у нас сейчас и проиcходит, и при этом обращаемся к примеру западных стран, возникают большие проблемы. Даже в понимании того, чем занимаются врачи. Наша академическая среда долгое время открещивалась от словосочетания «медицинская услуга», потому что «прислуживать тошно» и «мы всегда оказывали «медицинскую помощь». Но «услуга» прописана в Гражданском кодексе, и нам платят именно за нее. Услуга - это товарная часть, медицинской она становится, когда в ней присутствует врач и медпомощь. За рубежом понятия медицинской помощи и медицинской услуги подразумевают одну и ту же деятельность. Причем там врач, работающий в госпитале или в частной клинике, остается врачом в самом большом смысле, потому что является субъектом права. Существенное отличие заключается в том, что врач нанимается не на зарплату по Трудовому кодексу, как у нас, а по договору. Этот договор он может заключить лично, может бригадно, а может и через врачебную ассоциацию, в которой он состоит. Таким образом, врачи там – свободные люди, в то время как у нас – рабы.
Недавно бастовали врачи в Израиле. Заметьте, что они вели диалог по поводу оплаты своей работы не с госпиталями, в которых работают, а с Министерством финансов. В зависимости от того, сколько получает врач от правительства, госпитали получают от врача. Система отношений там выстроена таким образом, что врач лечит, а лечебное учреждение лишь предоставляет условия для работы. Как раз к такой системе мы и стремимся придти.
Об ответственности врача и госпиталя
Сегодня российская частная медицина вынуждена нести двойную нагрузку: во-первых, за себя (какие мы создали санитарно-эпидемиологические условия, диагностические условия и т.д.) и, во-вторых, за врача, который неизвестно что творит в своем кабинете. Как бы российский врач не плакался, но он живет хорошо. Он может делать что угодно - за него ответит клиника. И только если нанесет ущерб здоровью пациента, он будет отвечать по Уголовному кодексу.
Именно поэтому закон о страховании пациентов, который сейчас бурно обсуждается в обществе, не сможет у нас работать: его взяли с голландской модели системы здравоохранения. В России голландская модель работать не будет, потому что у нас другие взаимоотношения врача и ЛПУ. Там два равноправных участника процесса – врач, который несет полную материальную и моральую ответственность, и госпиталь. Пока у нас врач не научится нести гражданскую ответственность, российский пациент не сможет застраховать себя от врачебной ошибки. Пока же врач несет уголовную ответственность, а гражданскую и моральную оплачивает то учреждение, в котором он работает.
Почему у нас амбулаторные карты раздавались всегда на руки пациентам? Потому что врачи не понимают того, что это юридический документ. Если бы врачи думали о возможном нанесении вреда пациенту, то хранили бы карты в клинике и дольше положенных исковой давностью трех лет.
О самой надежной мотивации врача
Лично мое мнение: единственная мотивация у врача - это как можно больше зарабатывать. Но каким образом ему дать деньги и при этом сделать так, чтобы он не разорил больницу одним судебным иском? Уже достаточно давно в Москве существует практика, когда врач приходит в учреждение со своей клиентурой. Как нарабатываются постоянные клиенты? Исключительно авторитетом врача. Поэтому в Москве пациент ищет не «свою» клинику, а «своего» врача.
В этом случае показателен пример КДЦ МЕДСИ. Через какое-то время эта самая крупная клиника в Москве и Московской области стала терять авторитет у пациентов. Развитие сети кабинетов врачей общей практики в Подмосковье привело к тому, что нанять хороших врачей возможности уже не было, ведь их – единицы. Наняли терапевтов с участков. В результате имидж МЕДСИ начал сильно колебаться. Это яркий пример того, как авторитет врача может свести на нет замечательную идею и всю работу руководства клиники.
Чем должен заниматься врач на приеме?
В Америке и других странах врачи занимаются конкретно медициной. Они обсуждают вопросы заболеваемости, болезней, способы их лечения. То есть врач работает головой, все остальное делает медсестра. В России мы уже и забыли, что основная деятельность врача - это дифференциальная диагностика, клиническое мышление. В процессе советизации Россия, если перефразировать название книги современного писателя Павла Санаева, похоронила своего врача за плинтусом. За рубежом такой картины нет, потому что врач там СВО-БО-ДЕН. Когда человек свободен в своих действиях, он и лечит великолепно, и поток пациентов к нему только увеличивается. Врач там сыт, и во время приема он думает не о том, как добыть себе денег на жизнь, а о проблеме, с которой к нему обратился пациент. Российский же врач вынужден все время ограничивать свои возможности, за которые его еще и постоянно, простите, долбят по голове.
О принципах саморегулирования
Врачебная ассоциация, в которой состоит каждый уважающий себя врач за границей, с одной стороны, защищает его, с другой - предоставляет возможность для самосовершенствования, в- третьих, отвечает за него материально. Материальная защита – это главная мотивация врача при вступлении в такую ассоциацию. Потому что принципами саморегулирования являются: первое – стандарты, по которым работают все члены организации и которые они же сообща разработали; второе – контроль за этими стандартами; третье – материальная, то есть гражданская ответственность.
Могут ли у нас в России нести гражданскую и материальную отвественность врачи со своей зарплаты? Нет. По той простой причине, что любой иск, который предъявляется по вопросу врачебной ошибки или по вопросу нанесения вреда и ущерба здоровью пациента, исчисляется миллионами. В таком случае ЛПУ проще такого врача увольнять. При этом опять встает вопрос, как нести ответственность врачу, деятельность которого регламентируется Трудовым кодексом? Саморегулирование осуществляется в Гражданском кодексе. Поэтому вопросы саморегулирования для подавляющей части врачей на сегодняшний день остаются закрытыми.
Мы подошли к вопросу о возможностях, которые дает саморегулирующаяся организация (СРО). Должен заметить, что саморегулирование – один из элементов гражданского общества, когда все члены объединения являются равноправными партнерами. Как-то мы были в Орле, владелица местной сети клиник мне говорит: «Если я и пойду в саморегулирование, то только руководителем». Это неправильное понимание управления в СРО. В нашей организации, допустим, руководитель выбирается ежегодно. Правда, Леонид Михайлович Рошаль несменяем...
Разговоры в Думе о саморегулировании начались в 2009 году. Несмотря на пессимизм, который был высказан в наш адрес после зачтения доклада о развитии СРО в медицинской среде, через два года мы смогли создать первую саморегулируемую организацию. Посмотрите на опыт московских таксистов. По сути, это единственный пример, когда «снизу», в присутствии верхнего админстративного давления, начинают развивать гражданское общество. Наш опыт показывает, что можно преодолеть инертное мышление и начать думать более цивилизованно: за полтора года мы сформировали 49 организаций в разных регионах. Для примера могу привести фармацевтов, которые раньше нас на два года создали СРО, но у них по сию пору так и остались всего две организации. Производители медицинских изделий сейчас оформляют свою СРО. В целом, можно сделать вывод, что бизнес постепенно начинает разворачиваться в эту сторону.
Зачем нужна СРО
За годы правления Советской власти мы привыкли, что государство руководит всем, все нам предоставляет, при этом наша роль – самая пассивная, от нас ничего не зависит, и мы ничего не решаем. Если сказать совсем просто, то СРО - это компания друзей, которая собирается вместе, для того чтобы решить общие проблемы. Они разрабатывают правила внутри своей группы, например, правила предпринимательской этики, правила информационной безопасности, устав. При этом назначается руководитель, который выполняет волю общего собрания. Еще раз подчеркну этот важный, основополагающий момент: в СРО нет руководителей, есть исполнитель, которому поручается выполнение тех или иных задач.
Самое главное преимущество саморегулирования заключается в том, что члены организации могут управлять процессом на основании законов и нормативных документов, которые выработало государство. При этом у нас есть возможность принимать свои нормативные документы, которые в суде, к примеру, будут иметь такую же юридическую силу, как постановление правительства или приказ Минздрава. И стандарты оказания медицинской помощи – в том числе.
К примеру, мы разработали стандарт безопасной хирургии, и считаем, что при его соблюдении, полностью обезопасили пациента от нанесения вреда и ущерба здоровью. В суде мы можем показать этот стандарт, тем самым доказав, что предприняли все усилия, чтобы не нанести вреда пациенту, и он получил вред по не зависящим от нас обстоятельствам. Суды должны воспринимать эти стандарты как абсолютно нормативные документы, и это подтверждено ФЗ №315 «О саморегулируемых организациях». Конечно, юрист может возразить, что эти бумаги - ничто. Но ведь история болезни, так называемая форма 003-у, тоже не утверждена Минздравом как нормативный документ! При этом она в полной мере является юридически состоятельным документом в суде.
В заключение
Итак, зачем нам нужно саморегулирование? Мы получаем юридический статус, который дает определенные преференции, а именно: с помощью СРО мы можем отрегулировать процесс оказания медицинских услуг в России самостоятельно, на равных с Минэкономики, ФАС, Минздравом. Неадекватность нормативно-правового регулирования в предпринимательской среде уже очевидна всем. Мы хотим создать в медицинской отрасли свою нормативно-правовую базу в виде стандартов и заниматься медициной, а не обслуживанием ненужных и неработающих приказов правительства.
]]>
Частно‑государственное партнерство сегодня в приоритете. Однако в рамках ОМС ему состояться непросто. Почему так происходит, разбирались участники организованного «ДК» круглого стола.
Согласно закону о медицинском страховании, в рамках ОМС на равных могут работать все медицинские учреждения, независимо от формы собственности. По словам исполнительного директора Ассоциации руководителей медицинских организаций Сибири Елены Бобяк, фактически для частных организаций предлагаются такие условия работы по полисам ОМС, на которые они согласиться не могут.
Государство не спешит поднимать тарифы
Впрочем, большинство новосибирских частных медицинских учреждений сами отказываются начинать работу с Фондом ОМС. По данным медицинского агентства «СИМА‑консалтинг», в первом полугодии 2013 г. лишь 3,1% частных клиник Новосибирской области оказывали услуги амбулаторно‑поликлинической помощи в рамках ОМС.
Среди тех, кто не спешит работать с ФОМС, например, поликлиника «Смитра». Ее владелец и директор Петр Смиренко считает сотрудничество с ФОМС для своей клиники «в настоящее время бесперспективным». По его словам, частно‑государственное партнерство в медицине убыточно. Тарифы, установленные государством для частных учреждений, ниже себестоимости услуг.
К примеру, консультация специалиста частной клиники стоит от 700 руб., тогда как тарифные ставки ФОМСа не могут покрыть и 50% от этой суммы. «Чтобы сотрудничество с государством было нам интересно, размер тарифа должен быть увеличен», — согласна с коллегой Лариса Лебедева, руководитель отдела ДМС медицинского центра «Авиценна».
«Клиника Санитас» — одно из немногих медицинских учреждений нашего региона, которое работает в сфере ОМС. Директор «Клиники Санитас» Михаил Андрушкевич говорит, что в рамках госпрограммы медцентр оказывает пока ограниченный набор услуг (например, в сфере стоматологии и лучевой диагностики).
По его словам, государство согласилось оплачивать томографические услуги по тарифам, выше предусмотренных обычно в рамках ОМС. «В силу особого месторасположения нашего томографического центра, на южном направлении, нам удалось согласовать приемлемые тарифы: 2 400 руб. за снимок МРТ. Такие тарифы почти покрывают наши затраты», — объясняет он.
А вот оказание, например, стоматологических услуг в рамках ОМС для «Клиники Санитас» убыточно, признает он. Тем не менее клиника их оказывает, чтобы привлечь дополнительный поток пациентов. «Но мы стараемся не увеличивать объемы услуг ОМС-сектора более чем 3-5% от общего объема оказываемых нами услуг», — объясняет Михаил Андрушкевич.
Недавно «Клиника Санитас» получила от министерства здравоохранения предложение подключить к приему населения по полисам ОМС и узких специалистов: ревматолога, эндокринолога, онколога и других. Но, по словам директора, это сотрудничество будет возможным, если для клиники будут согласованы приемлимые тарифы.
Ситуация с тарифами парадоксальна. Казалось бы, в частных клиниках, как правило, качество оказания медпомощи выше, чем в муниципальных: и оборудование новее, и нет очередей, и врач тратит на прием пациента намного больше времени. Но, как рассказала собравшимся модератор круглого стола Елена Бобяк, в прошлом году в нашем регионе частные клиники были отнесены минздравом к третьему, самому низкому, уровню медицинской помощи. А чем ниже уровень, тем ниже и тариф. Например, организации первого уровня за лечение сахарного диабета инсулинозависимого с множественными осложнениями заплатят 736 руб., медучреждению третьего уровня — 483 руб.
«Нам не доверяют»
По словам Екатерины Салманской, руководителя отдела по работе с корпоративными клиентами Центра лабораторной диагностики, объемы госзаказов для муниципальных и частных медучреждений сильно разнятся. «Частным клиникам дают, как правило, меньший объем заказа, чем они запрашивают», — продолжает Елена Бобяк. Если для муниципальных учреждений эти объемы могут быть пересмотрены в большую или в меньшую сторону, то для частников механизм регулирования в принципе не предусмотрен.
Центр лабораторной диагностики имеет положительный опыт партнерства с ФОМС. Но и он в результате такой политики размещения госзаказов оказался в неоднозначной ситуации. Объемы государственного заказа Центр выполняет еще задолго до истечения срока заключенного соглашения. Приостановить взятие анализов предприятие не имеет права, поскольку связано юридическими обязательствами с муниципальными учреждениями. Оплату за произведенную работу сверх запрошенных объемов в 2012 г. Центр до сих пор так и не получил.
«Наконец, работа по ОМС всегда сопряжена с большим документооборотом и отчетностью», — говорит Елена Бобяк. Ошибиться здесь легко. А любая ошибка может обернуться большим штрафом — в пятикратном размере превышающим тариф. «В 2012 г. работу нашего Центра проверяли 43 раза», — отмечает Екатерина Салманская.
Но все же при коррекции условий сотрудничества частные клиники Новосибирска готовы начать работу по полисам ОМС. «Мы готовы пересмотреть прайс на услуги для государства в меньшую сторону, — утверждает Петр Смиренко. — Но мы не можем работать в убыток. Пусть небольшая, но прибыль должна быть».
Автор: Сердцев Дмитрий Александрович
Читать полностью на: http://nsk.dkvartal.ru/news/mediki-i-straxovshhiki-obsudili-problemy-rynka-medicinskix-uslug-236758294#ixzz2jnodMrXW
Регулировать изнутри, а не снаружи
Мы имеем сегодня весьма противоречивую картину: все понимают, что медицине нужны революционные преобразования, которые бы реально изменили ситуацию с качеством оказываемых услуг. Но не все к этим изменениям готовы. Даже государство не проявляет единодушия. Еще в 2010 году Владимир Путин ставил задачу об отмене лицензирования медицинской деятельности. Эта мера, по его замыслу, с одной стороны, позволила бы противодействовать бюрократизму и коррупции в медицине, с другой — снять административные барьеры при осуществлении медицинской деятельности. В марте он же недвусмысленно высказался относительно того, что тот уровень госнадзора, который мы имеем, себя девальвировал и нужно заменять лицензирование на заявительное осуществление медицинской деятельности.
А уже 4 мая 2011 года президент РФ Дмитрий Медведев подписал федеральный закон № 99-ФЗ о лицензировании отдельных видов деятельности, в числе которых по-прежнему осталась медицина. Мы не увидели существенных изменений: по сути власти озвучили необходимость ужесточения именно административной ответственности, той самой, которая уже себя дискредитировала.
В то же время эффективная модель контроля и регулирования медицинской деятельности уже существует, и изобретать велосипед здесь не требуется. Во всех странах мира с развитой рыночной системой здравоохранения право на получение формальной лицензии в государственных органах дает врачу профессиональная организация, которая проверяет и знает всех своих коллег, ручается и готова отвечать за них. И если врач совершит ошибку (и судом это признано), он может не только понести материальную и уголовную ответственность, но и лишиться права заниматься медицинской деятельностью — на время или навсегда. Такие случаи в России практически отсутствуют, поскольку врач сегодня не является субъектом права и не имеет ни экономической, ни профессиональной самостоятельности. Все претензии к его деятельности предъявляют нам, руководителям медицинских организаций, так как лицензия выдается на медицинское учреждение, а не лично врачу. В итоге у самого врача — вчерашнего ли выпускника или уже практикующего — сегодня нет мотивации ни на учебу, ни на повышение теоретических знаний и практических навыков, пока его промахи и непрофессионализм надежно прикрыты спиной главврача бюджетной организации или директора в частной организации. Но ведь я как руководитель принимаю сегодня на работу человека по государственному диплому, и не я ему этот диплом выдавал. А учат сегодня, к сожалению, плохо, потому что не хватает специалистов, потому что им мало платят, нет хорошего оборудования при учебных заведениях и т.д. и т.п.
Все это идет от вмененной при социализме административной системы Семашко, которая осталась до сих пор в здравоохранении, несмотря на то, что мы существуем уже больше 20 лет в условиях рыночной экономики. Решить эту проблему в нашей стране можно только одним путем. Первое — разделить ответственность между врачами и хозяйствующими субъектами, и второе — создать профессиональное врачебное сообщество. Причем настоящее врачебное, где бы правили не чиновники от здравоохранения, которые часто не разбираются в медицине, а являются «всего лишь» управленцами — иногда даже очень хорошими, а именно сами врачи. Лишь они способны выявить человека, который не является специалистом в своей области, потому что врач — носитель профессии. Увы, сегодня в России нет ни одного такого врачебного сообщества. Конечно же, по приказу Министерства здравоохранения созданы научно-практические организации психиатров, хирургов и других врачебных специальностей. В их составе ученые, научные работники, представители вузов и всего 1-2% практикующих врачей. Поэтому мнение такой организации является лишь мнением отдельной группы людей в отдельном профиле деятельности, а не мнением экспертного, а главное, практикующего сообщества. Исключение составляет лишь Стоматологическая ассоциация России, которая имеет и участников значительно больше, и реальный международный статус. Однако во многих странах стоматология — это парамедицина, а не медицина.
В этой ситуации любые действия, которые направлены на усиление административной ответственности и на усложнение системы надзора, не приведут ни к чему, кроме как к развитию коррупции, потому что пришедший проверять чиновник сегодня лучше мзду возьмет с этой организации и напишет, что все чудесно для хорошей отчетности по своей вертикали, нежели будет разбираться в тонкостях профессионального соответствия. Более того, на этом фоне начинает создаваться и мошенничество, потому что тех врачей или медиков, которые не объединены в общую систему национальной организации, не знает никто, кроме них самих. И если недобросовестный врач, даже уволенный за промахи из госучреждения или частного медучреждения, захочет открыть свою клинику, ему достаточно купить лицензию для клиники, сертификаты на оборудование, данные клинических испытаний на приборы и т.д. И тогда ни надзорным органам, ни суду, ни прокуратуре не за что будет зацепиться, потому что у него все документы в порядке, его профпригодность определена государственным дипломом, его же положение изгоя в отдельном медучреждении де-юре во внимание никак не принимается, а личной ответственности он не несет.
Материальная незаинтересованность
Однако на сегодняшний день врач в государственной системе получает мизерные деньги, и рассчитывать на то, что за эти деньги, даже получив самостоятельность, он будет еще нести ответственность — наивно. Теоретически у него имеется возможность получать дополнительный заработок, официально оказывая платные услуги, но и тут есть свои подводные камни, превращающие эти заманчивые перспективы лишь в умозрительные. Дело в том, что платные услуги внутри государственного и априори бесплатного медучреждения были разрешены в 1996 году, по сути, ради того, чтобы компенсировать недостаток финансирования из истощившихся в 90-е бюджетов всех уровней. Это продолжилось, потому что выяснилось, что это удобно и выгодно: государство получило возможность на долгие годы отложить адекватное повышение финансирования медицины, а руководители медучреждений смогли получать определенные деньги для своих поликлиник, клиник и больниц, удерживая, таким образом, кадры и поддерживая как минимум в рабочем состоянии здания и оборудование. Изначально заложенная в этой системе аморальность вышла на первый план и — что самое страшное — превратилась в норму и привычку. Сегодня очень часто наблюдается ситуация, когда достаточно известное, хорошо оснащенное бюджетное медучреждение на одной и той же территории, одном и том же оборудовании, причем купленном в последние годы зачастую на государственные деньги или даже полученном по национальному проекту, ведет и платные, и бесплатные приемы. Коммерческая составляющая тоже вызывает большие сомнения. По моим наблюдениям, при самом хорошем раскладе в таких бюджетных медучреждениях оказывают 70% бесплатных услуг и приблизительно 30% платных. Главная проблема в том, что эти 70% обеспечиваются реальными бюджетными деньгами лишь на 5060%. Недостающие 40% забираются из платных услуг. Это приводит к тому, что платная часть, которая могла бы генерировать прибыль, на которую, по задумке, можно было бы обновлять медицинское оборудование, повышать качество обслуживания, приобретать расходные материалы, обучать специалистов, в том числе за рубежом, остается лишь средством для латания дыр и доплаты за бесплатных пациентов. Таким образом, рыночная составляющая, единственно способная заставить бороться за качество и развитие, сведена на нет. В итоге наше социальное здравоохранение превратилось в некий анклав (мезальянс) социализма и рыночного государства.
Первые попытки вывести медицину на рыночные рельсы уже делаются. Многие называют 83-й федеральный закон движением к приватизации. С этим можно согласиться, а можно и поспорить. С одной стороны, закон существенно расширяет возможности медучреждений заниматься платными услугами, с другой стороны — не решает скопившиеся сегодня в здравоохранении системные проблемы. И прежде всего — проблемы ответственности за пациента и, соответственно, статуса врача. Вряд ли изменится и финансовая ситуация, пока в местных бюджетах не будет хватать денег на обеспечение бесплатного лечения. А ведь развести платные и бесплатные услуги можно, если обязать учреждения здравоохранения создавать для оказания платных услуг обособленные хозрасчетные структуры, которые имели бы отдельные собственные или арендованные у основной «материнской» структуры помещения, стремились бы к получению и увеличению прибыли, так как она оставалась бы в их бюджете и позволяла бы со временем приобретать и модернизировать собственное оборудование, расходные материалы, повышать качество оказываемых услуг и тем самым увеличивать поток клиентов.
Прибыль — не порок
Совсем иначе развивалась частная медицина.
Не надо забывать: медицинский бизнес — это такое же предпринимательство, как и любое другое — строительство, топливно-энергетический комплекс и т.д. Сюда изначально приходят люди, которые готовы рисковать, вкладывать свои деньги ради главной цели любого бизнеса — получения прибыли. Здесь никто не будет работать просто так. К примеру, по закону частные клиники теоретически могут работать в системе ОМС. Казалось бы, огромный рынок! Но я никогда бы этого делать не стал — нерентабельно. Плоха ли такая меркантильность для системы здравоохранения? Давайте разберемся. За все время, которое медицина существует в рыночных условиях, только частные предприниматели (ну и некоторые бывшие крупные ведомственные учреждения, которые стали акционерными обществами) инвестировали собственные и нередко заемные, еще более дорогие и рисковые средства в малое и среднее медицинское звено. Я думаю, что за 500 млрд рублей, а то и за триллион эта сумма уже перевалила. При этом частные инвесторы не просто создали элементы альтернативности в сфере традиционных услуг, но абсолютно самостоятельно дали жизнь и динамично развивают целые сегменты медицины, которыми по разным причинам пренебрегало государство.
Конкретный пример: государство не вкладывало деньги в косметологию и пластическую хирургию, потому что была и остается необходимость развивать более жизненно необходимые разделы медицины. В итоге пустое пространство в косметологии практически на 100% заняли предприниматели. При этом создали за довольно короткий промежуток времени высококонкурентную среду, которая в свою очередь диктует постоянное повышение качества и профессионализма и адекватное ценообразование. Подобную картину можно наблюдать сегодня и во многих других ранее пустовавших или недостаточно развитых нишах, куда на свой страх и риск устремились частные предприниматели. Создание государством и законодательством дополнительных благоприятствующих условий для развития малого и среднего бизнеса в амбулаторно-поликлиническом разделе деятельности, я уверен, только способствовало бы уменьшению цен и повышению профессионализма за счет обострения конкуренции. В данной ситуации именно предприниматели оказались максимально готовы поддерживать врачебные сообщества, потому что сегодня мы уже имеем частную медицину, живущую по правилам рынка и регулируемую самими рыночными отношениями. А в этих отношениях стремление к профессиональному росту и ответственности становится уже не вопросом удовлетворения собственных амбиций или следования букве закона (который, к слову, никому таких требований сегодня не предъявляет), а вопросом выживания бизнеса, повышения его доходности и его дальнейшего развития.
Объединение усилий
На сегодняшний день в российской частной медицине реально работающих организаций — юридических лиц, частных и индивидуальных предпринимателей — более 45 тысяч, где работает около 200 тысяч врачей. Даже если 50% этих врачей являются совместителями, то есть половину дня работают в системе Семашко, то вторую половину они погружены в рыночные взаимоотношения. Эта весьма внушительная группа профессионалов сегодня наиболее продвинута, и на нее можно опираться как на авангард, действительно заинтересованный в чистоте профессиональных рядов. На мой взгляд, государство должно учитывать не только массу и представительность частного медицинского сообщества, но и то, что, инвестировав свои, и немалые, средства, частная медицина помогает и государству решать очень многие медицинские и социальные проблемы, а значит, к ее мнению стоит прислушаться.
А мнение это однозначно. Предпринимательское сообщество никогда не ратовало за отмену лицензирования, а призывало изменить его характер. Лицензировать не учреждения, а врачей при обязательном участии в этом процессе профессионального экспертного сообщества. Предпринимательская инициатива находит поддержку и у добросовестных хозяйствующих субъектов, и у ведущих профессионалов. Недавно завершил работу Санкт-Петербургский форум, который проходил уже в четвертый раз в конце мая 2011 года и который традиционно объединяет и предпринимателей, и руководителей государственных учреждений здравоохранения, потому что на этом форуме обсуждаются общие проблемы российского здравоохранения. Именно на нем прозвучало все то, что я вам сегодня рассказал: для разрешения клубка проблем в здравоохранении требуется разделение ответственности между хозяйствующими субъектами и врачами. С одной стороны, это саморегулируемые организации по предпринимательскому типу, а с другой — самоуправляемая реальная врачебная организация, объединяющая именно врачей, а не всю медицинскую общественность. Взаимодействие этих двух сообществ в состоянии в корне изменить российское здравоохранение. Эту же точку зрения активно поддержали и авторитетные представители медицинского сообщества. О профессиональной врачебной организации в России говорили на форуме и директор НИИ неотложной детской хирургии и травматологии профессор Леонид Рошаль, и генеральный секретарь Российского медицинского общества Леонид Михайлов. Мы говорим не только о разделении ответственности, но и о разделении государственного надзора в сфере здравоохранения. Ведь сейчас органы надзора не интересует, насколько грамотно и профессионально врач ставит диагноз, проводит обследование и лечит пациентов. В организации проверяют только хозяйственную деятельность: наличие оборудования, договоров и других бумаг. А как проводится лечение пациентов, чиновников не интересует. Данный порядок необходимо исправлять. Об этом говорил на форуме вице-президент некоммерческого партнерства «Содействие объединению частных медицинских центров и клиник» Сергей Лазарев. Ведь сколько ни меняй мелкие аспекты законодательства — а многие из них сегодня очень важны, хотя в них и есть изъяны, сколько ни пиши законов, они работать не будут, если не решить главные правовые вопросы. А правовую основу разрабатывает у нас государство. Поэтому недостаточно даже самых серьезных усилий только активных служащих государству или занимающихся предпринимательством представителей врачебного сообщества. Государство должно оказывать содействие. Лишь в силах государства законодательно поддержать создание вертикали профессионального самоуправления от регионального до общероссийского и правовое разделение и определение ответственности. Если это будет сделано — ситуация в здравоохранении изменится в корне.
Оригинал: http://privatmed.ru/article/37/239/964/
]]>Если честно, то они не нужны. Все об этом знают и все понимают, но об этом наверху не принято говорить вслух, …а то денег не будет…
Дело в том, что с введением нового закона об обязательном медицинском страховании страховые медицинские организации перестали страховать. Да-да, функция Страховщика перешла к Федеральному фонду ОМС, это организация стала единственным, единоличным Страховщиком на всей территории России.
Сегодня именно государственный Федеральный Фонд ОМС страхует всех граждан РФ, что по существу правильно, с учетом современной концепции закона об ОМС. В связи с этим становится, совершенно очевидно, что необходимость в СМО, как в некой частной организации выполняющей функцию социального страхования, в современной системе ОМС отпала, по существу, она просто отменена законом.
Что же делают частные страховые организаций в страховой системе ОМС, если они никого и ничего не страхуют? Две «важные» функции: передают деньги от Фонда ОМС в ЛПУ (медицинским учреждениям), получая за это свой маленький процент вознаграждения с миллиардных оборотов системы ОМС, и, во-вторых, они контролируют. Да-да частные страховые организации осуществляют контрольно-надзорные функции в государственной системе ОМС, и как бы защищая граждан от медицинских организаций, штрафуют государственные, муниципальные и частные медицинские организации, тоже, разумеется, в свою пользу, как говорится бизнес, ничего личного. Вот такая вот незатейливая форма получения дохода частной страховой организации основанная на реализации контрольно-надзорных функций в государственной системе ОМС. Просто, гениально, совершенно официально. Нигде такого нет, чтобы частные организации осуществляли контроль и надзор в государственной системе, зарабатывая на штрафах. Нигде, ни в пенсионном, ни в социальном страховании, ни в таможне, ни в наркоконтроле, ни даже в ГИБДД, только в здравоохранении. А почему? Отрасль особенная.
Ну, а если серьезно, то сегодня роль СМО в системе ОМС натянута, выдумана, придумана, вероятно, под прессом лоббирования бизнес – интересов определенного круга лиц. СМО должны быть исключены из системы ОМС. Все функции Страховщика и организационного и контрольно-надзорного характера должны быть сосредоточены на уровне единоличного Страховщика – государственного федерального фонда ОМС и его территориальных представительств (территориальных фондов ОМС), с возможным расширением штатов этих учреждений. Следует отметить, что помимо Страховщика, в сфере здравоохранения контроль и надзор за качеством медицинской помощи и медицинской деятельностью уже выполняют целый ряд организаций исполнительной власти, которые, даже без ФОМС во многом дублируют свою контрольно-надзорную деятельность.
О необходимость исключения СМО из системы ОМС говорит и тот факт, что СМО – это частные организации. Обладая контрольно-надзорными функциями, они в состоянии оказывать, и оказывают давление различного рода на медицинские организации любой формы собственности в своих бизнес – интересах. Всем хорошо известно, что практически все СМО ведущие деятельность в системе ОМС аффилированны со страховыми компаниями (бизнес-группами), осуществляющими коммерческие виды страхования, в т.ч. ДМС. За короткий промежуток времени система штрафов в ОМС, которая была призванная повышать качество медицинской помощи, превратилась в коммерческую деятельность, формирующую доходную часть СМО и не более того. При этом штрафы, (отобранные деньги у ЛПУ), никоим образом не используются на улучшение организации медицинской помощи застрахованным, это даже не предполагается, ибо в функции СМО не входит организация медицинской помощи – это функция Страховщика, т.е. Федерального фонда ОМС. При сохранении контрольных функций за СМО, бюджетам всех уровней (федеральном, субъектном, муниципальном), при планировании своих бюджетов, целесообразно закладывать статью расходов – «штрафы для СМО» т.к. выплата штрафов в системе ОМС должна быть произведена за счет средств ЛПУ, финансируемых из бюджета, т.е. за счет средств соответствующего бюджета. И кому это надо? Хотя, есть одна догадка…
Исключение СМО из системы ОМС и перераспределение контрольных функций на Страховщика (ФФОМС) было бы адекватным решением в ответ на поручение президента РФ выданного им по итогам июльского заседания государственного совета (п.4.). Для СМО же было бы н плохо сосредоточить свои усилия на развитии ДМС.
Почему в системе ОМС за выполнение одинакового стандарта оказания медицинской помощи медицинским организациям платят по-разному, сильно по-разному. Стандарт один, объем медицинской помощи одинаковый, а деньги разные? Даже среди муниципальных, государственных ЛПУ, что уж говорить про частные.
Если честно, все знают почему, и почему так происходит и почему это не правильно, но об этом не принято говорить наверху вслух… а то денег не будет…
Думаю, на такой вопрос со стороны какого-нибудь главного врача «обиженного» муниципального ЛПУ ответ со стороны органа управления очевиден: «потому что».
В адрес же частной организации ответ я услышал гениальный: Вы частная организация, и поэтому должны за компенсацией недостающих затрат для выполнения стандарта обратится к своим учредителям. Это как же надо рассчитать стандарт, что на него денег не хватает? Ну да, ладно, это другой вопрос, допустим, не хватает… Однако, следуя этой логике, следует признать, что и муниципальное ЛПУ также должно за компенсацией недостающих затрат обратится к своим учредителям, т.е. органам исполнительной власти соответствующего уровня.
Справедливости ради надо заметить, что оно так и делает. И орган исполнительной власти в лице органов управления здравоохранением берет эти деньги из системы ОМС, и покрывает ими свой бюджетный дефицит финансирования ЛПУ. Любимым, преданным, лояльным ЛПУ побольше, кому-то поменьше… В общем, по своей, им понятным только логике, разумеется, «основанной на экономических расчетах»… и принимается это соломоново решение на тарифной согласительной комиссии, состоящей из тех, кто не обижен.
Но, постойте, система же ОМС общая, для всех равнодоступная, фонд же Федеральный ОМС внебюджетный, специально внебюджетным фондом сделанный, чтобы к бюджетным затратам никакого отношения не иметь. А потому в системе ОМС, за счет средств ОМС за одинаковый объем медицинской помощи должны платить одинаковые деньги. Возможно, если их недостаточно, то платят учредители, но это в равной мере касается всех участников … или нет?
Важнейшим моментом в действующей системе ОМС является искаженный принцип формирования тарифа на оплату медицинской помощи. По своей страховой природе, по своей экономической сути, тариф на оплату медицинской помощи – это страховое возмещение. Учитывая, равенство прав граждан застрахованных по ОМС, предполагается равенство страхового возмещения при наступлении идентичного страхового случая (один и тот же пол, возраст, диагноз, территория оказания медицинской помощи). Учитывая, что стандарты оказания медицинской помощи едины для всех медицинских организаций, легко предположить, что и стоимость тарифа на медицинскую помощь, выполняемую по единым стандартам, должны быть одинаковы. Однако, сегодня тариф на оказание медицинской помощи считается исходя из сметы затрат ЛПУ – чем больше расходов несет ЛПУ, тем больше тариф на оплату в медицинской помощи в данном ЛПУ. В различных методиках расчета тарифа это маскируется различными способами, но совершенно очевидно: тариф на оплату медицинской помощи в системе ОМС коррелируется со сметой затрат бюджетных ЛПУ. В процесс страхования в системе ОМС имплантирован бюджетный принцип распределения. Это принцип поддерживается региональными и муниципальными органами власти. Это выгодно, за счет средств ОМС покрываются дефициты бюджетного финансирования здравоохранения на региональном, муниципальном уровне. Именно поэтому практически на всех территориях РФ можно встретить негативное отношение со стороны исполнительной власти к частным медицинским организациям. Вхождение в ОМС воспринимается региональными властями как конкуренция за средства ОМС. И это – правда, так как региональная власть сегодня представляет не интересы системы здравоохранения на территории, а интересы группы ЛПУ, находящихся в государственной, областной, краевой, муниципальной собственности. Все, кто конкурирует с бюджетными ЛПУ – конкурирует с органами управления здравоохранения, т.е. с властью. Как можно конкурировать с властью? В результате такой конкурентной борьбы власть нарушает принцип равенства прав и возможностей граждан, застрахованных по ОМС. Например: поликлиническое обслуживание (лечение заболеваний по единому стандарту) ребенка в частной поликлинике компенсируется за счет средств ОМС в размере 155,96 рублей (подушевой тариф в месяц), а поликлиническое обслуживание такого же ребенка, по таким же единым стандартам в МЛПУ – 401,61 рублей подушевой тариф в месяц. Что это? Это негативные признаки конкурентной борьбы, ибо с властью конкурировать невозможно. В этой борьбе власть забывает о гражданах живущих на территории, власть думает, только о тех гражданах, кто приносит доход подведомственной ей, власти организациям.
По существу, исполнительная власть в системе ОМС выступает в лице Заказчика – она определяет тарифы и объемы медицинской помощи в системе ОМС, и представителем Исполнителя – она же, через подведомственные ЛПУ, реализует назначенные ей же объемы медицинской помощи, по назначенным ей же ценам. Что бывает в такой ситуации знают все.
И что же следует сделать? Если честно, все знают, что в системе ОМС надо бы разделить функции Заказчика и Исполнителя, оставив только функции Исполнителя, но об этом говорить в слух на верху не принято… а то денег не будет…
Следует передать функции расчета тарифа на оказание медицинской помощи в системе ОМС с уровня субъекта федерации на федеральный уровень.
Установить единую на всей территории РФ форму оплаты за медицинскую помощь реализованную в системе ОМС – исключительно в форме «оплата за медицинскую услуг». Иные формы расчетов принимать как производные от выше принятой.
Иными словами, все просто: Федеральный фонд ОМС, без участия органов исполнительной власти субъектов РФ, устанавливает цену на каждую медицинскую услуг по всему утвержденному действующему перечню медицинских услуг. При этом, при формировании цены медицинской услуги, учитываются территориальные коэффициенты. Таким образом, для всех медицинских организаций, действующих на одной территории стоимость оплаты за медицинские услуги в системе ОМС, будет идентичной, что обеспечит и равенство медицинских организаций, и равенство граждан застрахованных по ОМС. Что и декларирует система ОМС.
Любые медицинские организации, оказывая медицинскую помощь в системе ОМС, руководствуются стандартами оказания медицинской помощи, т.е. перечнем медицинских услуг входящим в стандарт, по утвержденной федеральным фондом ОМС цене за каждую медицинскую услугу. Оказали медицинскую помощь по стандарту – предъявили Страховщику к оплате. Все медицинские услуги, оплаченные Страховщиком – для застрахованных по ОМС оказываются бесплатно, те услуги, которые Страховщик не оплатил, но они были оказаны – оплачивают граждане либо сами, либо через ДМС. Таким образом, станет понятным, что в ОМС платно, что бесплатно.
Вот и все, только не рассказывайте об этом, там, наверху… а то денег не будет.
Рабцун Евгений Анатольевич,генеральный директормедицинского объединения ЦСМ САНТАЛЬ
Полгода назад главный врач поликлиники № 20 Новосибирска, заслуженный работник здравоохранения РФ Игорь Воробьев был одним из авторов обращения к губернатору Новосибирской области Василию Юрченко о плачевном состоянии региональной медицины. Из подробного изложения фактов на нескольких страницах убористого текста журналисты вырвали одну фразу, где Воробьев с коллегами описывал имидж медика в США и России: «Доктор Хаус» и «Интерны» соответственно (популярные телесериалы, в первом врач — брутальный герой, во втором — сумасбродный тиран). «Так и замыливаются важные проблемы», — говорит Воробьев, который с тех пор редко соглашался на интервью.
— Система здравоохранения — очень косный организм, тут многое происходит по инерции. Когда развал СССР был в самом разгаре, врачи ходили на работу как ни в чем не бывало, а ведь им даже зарплату иногда не платили. Я себя тогда ловил на мысли — вот сейчас убери всю верхушку в Минздраве, уволь главных врачей, а рядовые врачи все равно будут ходить на работу и лечить людей.
Но понемногу все выправляется. Значительные позитивные изменения начались буквально пять–семь лет назад, когда заработал нацпроект «Здоровье». В здравоохранение пошло финансирование. Сейчас мы пытаемся возродить очень важное профилактическое направление. Создание федеральных медицинских центров в регионах — это правильно, но очень дорого, нужно смещать акценты на первичное звено и профилактику, повышать ответственность населения за свое здоровье. Не могу сказать, что этого не происходит. Но в системе есть противоречие, которое может видеть каждый. Финансирование увеличивается, но в поликлиниках — нередко очереди, а в стационары попасть довольно сложно. Я думаю, что самая главная проблема — это все, что связано с кадрами. И дело тут не только в зарплате.
У нас в регионе укомплектованность врачами официально — около 70 процентов. Но кто-то болеет, кто-то в декрете, кто-то в командировке или на учебе. Бывают моменты, когда реально на работе не более 40 процентов врачей. При этом почти половина из них — предпенсионного и пенсионного возраста. Должны, стало быть, приходить молодые кадры. Они приходят, конечно. Но вот у меня два года проработала молодой доктор, а месяц назад пришла и плачет, намерена уходить. Причина простая: не хочет работать на трех участках с утра до вечера, не желает заниматься писаниной. Говорит, лучше дома буду сидеть.
А иногда приходят качественно иные специалисты, которые отличаются от нашего поколения. У меня была, например, доктор, она просто отказывалась ехать на неотложные случаи, потому что они происходили не на ее участке. То есть, она отказывала человеку в помощи. Или у нее заканчивается рабочий день, а в коридоре еще пять пациентов сидят. Она закрывает дверь и уходит. Ей кричат — а мы? Она им в ответ — пусть заведующая разбирается, что с вами делать, у меня рабочий день закончен. Раньше такой случай просто невозможно было представить.
Им нужна не только зарплата, но и нормальные условия труда. А у нас получается, что врач все сильнее и сильнее отдаляется от пациента. Появляется очень много работы, которая непосредственно к пациенту не имеет никакого отношения. Это реестры, регистры, отчеты, бумаги, совещания. Человек ходит на работу, а пациентами не занимается. А ведь наши предшественники говорили, что слово лечит. Во многих поликлиниках есть врачи, которые работают по 40–50 лет. Они поговорят с пациентом по-человечески, и ему уже полегче станет.
Недостаток времени на пациента связан с тем, что работы с бумагами стало больше, а нормативы на прием пациента остались такие же, как раньше, они не менялись с 1980 годов. Тут все известно: 15 минут на прием терапевта, 8–10 минут на прием офтальмолога. Но 30 лет назад не было многих вещей. Например, сегодня выписать льготный рецепт — это просто песня. Нужно посмотреть, где есть это лекарство, связаться с аптекой, заполнить бланк льготного рецепта. Нужно сказать, что областная администрация понимает эти проблемы, и в настоящее время разработана компьютерная программа «Льготный рецепт», которая во многом облегчит работу врача. Надеюсь, что она будет запущена в ближайшее время.
Нужно возвращать веру во врачей. Помните, как в «Собачьем сердце»? На двери золотыми буквами написано: «Профессор Преображенский». Человек приходит, и для него это светило. Сейчас нет такого уважения. В этом есть и вина врачей, которые иногда допускают неприемлемые ошибки, и журналистов, которые гонятся за «горячими» темами. Наверное, нужно больше доверять руководителям медицинских организаций. Я часто бываю в областном правительстве после шести часов вечера. Специалисты всех ведомств дружно идут домой, а в областном Минздраве все двери открыты, люди пашут и собирают отчеты, планируют работу. На мой взгляд, может быть, часть функций можно переложить на руководителей учреждений, предоставить нам больше самостоятельности. Нужно давать руководителю медучреждения входные параметры и выходные. То есть, вот тебе на входе фонд заработной платы, деньги на ремонт здания, на приобретение аппаратуры. А на выходе ты должен дать такие-то показатели по осмотрам, заболеваемости и так далее. Вот тогда и будет раскрываться талант руководителя.
Я оптимист и верю, что мы идем правильным путем. Если в здравоохранении будет продолжаться достаточное финансирование, придут молодые кадры, будет продолжены закупки оборудования, делаться ремонты, то ситуация обязательно выправится. Но дело это не одного дня.
Авторы: Кичанов Михаил, Чернышов Сергей
Оригинал текста: http://expert.ru/siberia/2013/39/meditsina-li-eto/
]]>
В истории каждого советского предприятия первый руководитель называется «директор-организатор». Это тот, кто получает назначение на еще не существующий объект, вначале руководит стройкой и только потом — работой по своей специальности. Для Федерального нейрохирургического центра (ФНЦ) в Новосибирске — воплощения больших современных проектов в российской медицине — таким человеком стал Джамиль Рзаев. Практикующий нейрохирург, он получил назначение в Новосибирск весной прошлого года. Теперь его работа с ним повсюду. Накануне этого интервью он закончил операцию в одиннадцать часов вечера, а последние фразы договаривал, когда для его следующего пациента уже готовилась операционная. Кстати, процесс можно было наблюдать в кабинете главного врача — прямо напротив входа висит плазма, куда транслируется все происходящие в ФНЦ операции в режиме онлайн. А если нужно, то здесь же можно посмотреть и картинку из микроскопов, которыми хирурги пользуются во время операций.
— Когда я сюда приехал, здесь еще полным ходом шла стройка. Внутри проводились отделочные работы, снаружи заканчивалось возведение некоторых конструкций. В середине сентября прошлого года все работы удалось закончить, а через две недели мы открылись в составе поликлинического отделения. Уже в начале декабря начали выполняться. То есть работаем, без малого, год. За это время успели сделать около трех тысяч операций. Это к вопросу о том, нужно ли было строить такой центр.
Конечно, можно говорить, что проще было создать такой центр на базе действующей больницы. Конечно, многопрофильные больницы имеют больше плюсов, чем минусов. Но было принято решение строить монопрофильные центры. Государство решило строить этот центр, в том числе, здесь, в Новосибирске. Был указ президента, это не обсуждается. И для страны, на мой взгляд, это хорошо. А то, что мы забрали у кого-то лучшие кадры… Большая часть врачей, которые здесь работают, — приезжие. С другой стороны, даже и логично, что в специализированной клинике концентрируются лучшие врачи. Нормально, когда люди меняют место работы, выбирают лучшее для себя. Я вам скажу, что и от нас уходят люди, им тоже здесь что-то не понравилось.
— Наша больница рассчитана на выполнение трех–пяти тысяч операций в год в зависимости от сложности и профиля. В этом году сделано около трех тысяч операций. Сейчас для людей, которые не являются гражданами России, в центре введены платные услуги. Мы же врачи, не можем им отказать. Поэтому госпитализируем их за плату. Но это в общем бюджете не слишком большие деньги. Мы копим их, потом покупаем что-то для центра. Например, новый томограф. Но это я условно говорю, потому что у нас есть два хороших томографа.
Эта больница строилась для того, чтобы сделать дорогую медицину доступнее. У каждого хирурга, конечно, есть лист ожидания, но там вполне разумные сроки, которые измеряются несколькими неделями. Конечно, существуют заболевания, которые не терпят отлагательств, например, сложная опухоль головного мозга, которую мы оперируем независимо от очередности. Я подтверждаю, что при показаниях к нам в центр действительно может выписать направление даже обычный участковый терапевт. При этом здесь стараются не особенно втягивать пациентов в бюрократическую волокиту. Вот сейчас к нам обращаются коллеги из Томска, у них там «тяжелый» ребенок. Они его привезут, как только смогут, а квоту мы оформим параллельно с этим. Но Томск недалеко. А раньше и из Улан-Удэ или с Дальнего Востока люди приезжали, и им говорили, что не могут их посмотреть, потому что нужно вернуться в свой родной город, чтобы собрать там еще стопку бумаг. Сейчас у нас в Центре все оформляется параллельно лечению.
Подавляющее число пациентов Центра — это люди, которым выполняются сложные нейрохирургические операции, за которые платит государство. Вмешательство стоит порядка 155 тысяч рублей. Есть операции, стоимость которых приближается к сотням тысяч рублей. А если, допустим, пациентам имплантируют стимулятор головного или спинного мозга, то стоимость зашкаливает за миллион. Это дорогая хирургия, но она стала доступной.
— Иногда центр обвиняют в том, что мы никак не работаем с нижним звеном системы здравоохранения. Но, послушайте, нам нет еще и года. Сейчас такой период, когда только выстроена системная клиническая работа в самом центре, когда мы можем планово и спокойно делать операции. Тем не менее, мы уже провели несколько конференций для врачей различного профиля, например, обычных неврологов из районных больниц. Мы им читаем лекции, они нам что-то рассказывают. Есть обратная связь, никто тут не считает себя небожителями.
Да и вообще, я могу говорить о своих коллегах только с уважением. Сейчас выявляемость заболеваний на первичном уровне стала гораздо лучше. Врачи стали грамотнее, появилось большее количество томографов. Мы теперь получаем пациентов с нормально поставленными диагнозами. Хотя, понятно, что страна у нас большая, много людей живет в отдаленных местах, не везде диагностика поставлена одинаково хорошо. Но так ведь везде — не только в медицине.
Сейчас любят говорить, что раньше медицина была лучше, а теперь хуже. Я считаю, что наоборот — именно сейчас стало больше грамотных врачей. Потому что у них появилась возможность учиться, ездить по миру, читать книжки на разных языках. Государство вкладывает большие деньги в развитие поликлинической базы, районных и городских больниц. Нацпроект «Здоровье» дает свои плоды. С оговорками, со скрипом, но дает. Да, есть абсолютно неприемлемые случаи неоказания помощи, и такое было раньше. Нельзя огульно говорить, что сейчас все плохо, а 25 лет назад все было хорошо. Те, кто так говорит, или все забыли, или специально что-то утаивают. Везде есть проблемы, где-то эти финансы неправильно тратятся. Касаться этого вопроса не хочу — здесь я, как обычный гражданин, только слежу за новостями. Конечно, не все гладко. Есть и дефицит кадров, даже у нас. Точно могу сказать, что нам все время нужны грамотные хирурги. Чтобы подготовить такого специалиста, необходимо 10–12 лет, не считая медицинского университета. Только тогда врач становится более или менее самостоятельным хирургом. И таких специалистов в стране мало. Точно говорю за нейрохирургию.
Поэтому, если завтра у меня в кабинете появится нейрохирург, который захочет здесь работать, если у него есть хорошее образование и достойное резюме, мы возьмем его на работу. Хотя на каждое направление у нас есть «скамейка запасных», люди хотят у нас работать. Мне кажется, что это связано не только с зарплатами. Не могу сказать, что врачи получают у нас намного больше, чем в других больницах. Думаю, что у людей здесь есть интересное дело, к которому причастен каждый сотрудник — нести здоровье людям. Понятно, что главный человек в этой больнице — хирург. Их здесь всего-то 10–15 специалистов, и на них лежит основная ответственность. Но к этому же процессу причастны сантехники, электрики, медицинские инженеры, санитарки. Мы не говорим всем этим людям: вы работаете в подвалах, а мы тут сидим в офисах в белых халатах.
Конечно, мы стараемся, чтобы зарплаты здесь были повыше. Не секрет, что центр открывался в условиях конкуренции. Нам желали много всего разного, говорили, что центр не откроется, что тут никогда не будет пациентов. Года не прошло, а у нас уже проведено три тысячи операций. Поэтому я со всей ответственностью заявляю, что центр нейрохирургии Новосибирска будет здесь. Я не говорю, что мы лучше или хуже, чем существующие научные школы, я говорю, что мы будем собирать вокруг себя всю работу по нейрохирургии в городе. В конце концов, это логично, если тут специализированный центр.
Автор: Сергей Чернышов
Оригинал текста: http://expert.ru/siberia/2013/39/sejchas-stalo-luchshe/
]]>Приёмный покой городской больницы № 34 в Новосибирске разделён на закутки занавесками: тут «кабинеты» хирурга, терапевта и других. За следующей дверью, в коридорах на носилках лежат «сложные» больные, держа под головой пакеты с нехитрыми вещами. Корреспондент Сиб.фм выслушал главного врача городской больницы скорой помощи Владимира Ярохно и узнал, почему доступная медицина не может быть качественной.
— Считается, что в практическом здравоохранении всё уже сделано, всё здесь хорошо. А если бы не такие плохие врачи, то и вовсе был бы уже рай. Но на самом деле всё не совсем так. Сейчас настало такое время, когда нужно останавливаться и смотреть, куда мы пришли со всеми этими реформами, иначе уже совсем тревожно.
Я берусь утверждать, что государственная медицина в России — одна из самых доступных в мире. Ни в одной самой развитой стране мира у граждан нет возможности несколько раз в день бесплатно вызывать «скорую помощь» или участкового врача. То есть априори такая система требует огромного количества медицинских работников. И мы понимаем, что при этом доступность и качество будут взаимоисключающими понятиями.
По официальной статистике, на здравоохранение в 2012 году потрачено 554 млрд рублей. При этом, согласно опросам, каждый житель России в среднем уже тратит на услуги платной медицины около 9000 рублей в год. Словом, деньги идут немалые, но народ всё равно недоволен. Повсеместно формируется мнение, что проблема в нас, врачах.
Тут как считать. Я уверен, что большое количество денег в медицине — это миф. В стране сегодня около 50 000 больниц, 30% зданий вообще надо сносить или капитально ремонтировать. Приборный парк нужно закупать почти полностью. Это всё данные Росстата, я ничего не придумываю. На модернизацию здравоохранения в прошлом году выделили 300 млрд рублей — вроде бы много. Давайте поделим их на 50 000 больниц, и тогда получится, что каждой в среднем досталось всего по шесть миллионов рублей. Это цена однокомнатной квартиры в Москве, о чём тут вообще говорить.
Мы вообще никогда слишком не жировали. Но в начале 1990-х годов начались страшные времена. Тогда, например, шаровый кран на унитазе стоял максимум сутки, потом его просто кто-то скручивал. В больнице мы постоянно печём собственный хлеб ради экономии — так вот этот хлеб люди тогда собирали и передавали домой своим детям. В те годы основная масса медицинских работников, как и все остальные, кого сегодня называют бюджетниками, сдала, на мой взгляд, серьёзный экзамен на гражданскую зрелость.
Сегодня финансирование отрасли увеличивается — это факт. Но сама система здравоохранения такова, что никто не заинтересован в рациональном, экономном расходовании средств, выделяемых государством для лечения своих граждан.
Работодатель сегодня имеет право только на то, чтобы получать информацию из Фонда ОМС, но обязан платить страховые взносы своевременно и в полном объёме. А во что сегодня превратились лечебные учреждения? За меня как за главного врача ведь всё решили: спустили из Москвы типовую форму договора с фондом обязательного медстрахования, а она настолько несовершенна, что для того, чтобы получить деньги за пролеченных свыше определённого плана пациентов, я должен периодически обращаться в арбитражный суд.
Помните, в 2006 году начался приоритетный нацпроект «Здоровье»? Про него многие сегодня забыли. Вот в Новосибирске по нему построили федеральный центр нейрохирургии — туда сразу ушли более десяти наших лучших специалистов. А мы в больнице в нейрохирургическом отделении до сих пор испытываем большой дефицит оборудования и кадров. Но понятно же, что у нас лечится куда больше людей, чем там.
Давайте посмотрим на проблему с позиции демографической политики государства. Наблюдается ли в связи с работой этих центров улучшение здоровья нации пропорционально вложенным средствам? Нет. Потому что, например, высокотехнологичная операция по поводу ишемической болезни не увеличивает срок жизни.
Если человек живёт после первого приступа стенокардии, скажем, пять лет, то он и после операции проживёт столько же. Да, это будет жизнь другого качества, но на экономику и государственную демографию это уже никак не повлияет.
Осознаю, что это может не понравиться моим коллегам. Но если говорить об экономическом потенциале народа, то именно в таких больницах, как наша, он и сохраняется. От работы этих коллективов зависит уровень смертности населения и прочее.
Нам говорят: медицинский туризм, частная медицина. Да каким бы великим и богатым ни был человек, он с приступом аппендицита никогда из Новосибирска не долетит до Израиля. Если он попал здесь под машину, он никогда не попадёт на лечение в Швейцарию. Да, в том же Израиле хорошо лечат рак. Но если система здравоохранения не выявит рак на первичной стадии, то никакой Израиль не поможет. То есть нужна нормальная первичная медицина.
Кадры — это вообще отдельная больная тема. Почему ушли те десять специалистов? Потому что работая в нашей больнице на полторы ставки, то есть, помимо основной смены, имея шесть-восемь дежурств ночью, они зарабатывают 36 000-40 000 рублей. Там, в федеральном центре, они столько же получат за восемь часов в день. В частной медицине, видимо, за то же время платят ещё больше.
Какая-то особая статистика по кадрам озвучивается в Минздраве РФ. Два года назад Татьяна Голикова говорила о дефиците медицинских работников в 800 000 человек, в том числе 160 000 врачей. Новый министр Вероника Скворцова обозначила врачебный дефицит, равный 40 000 врачей. Ей в одном интервью задают вопрос: «Это вы такую работу провели по привлечению врачей в отрасль, или дело в методике подсчёта?» И что она отвечает? Безусловно, говорит, дело в методике подсчёта.
Давайте разберёмся теперь с зарплатой врачей. У нас сейчас врач, который только начинает работать, получит в месяц 15 800 рублей за норму рабочего времени. Врач перед пенсией — в среднем 18 500 рублей. Минус 13% подоходного налога, и живи — ни в чём себе не отказывай.
Согласно «майским указам» президента России Владимира Путина, к 2018 году у врача должна быть зарплата размером с две средние зарплаты в регионе. Некоторые регионы, кстати, это уже выполнили. Например, вот в «Российской газете» Сергей Собянин предлагает врачам работать у него в Москве за 85 000 рублей в месяц. Хотя он, как глава города, где собраны все деньги страны, конечно, может себе это позволить.
Не думаю, что такое смогут сделать губернаторы Сибири.
Словом, меня тревожит, как мы будем привлекать в государственное здравоохранение новые кадры. Врач — не картошка, его за три месяца не вырастишь. Проходной балл в некоторых сибирских медицинских университетах (Новосибирск, Красноярск и другие) по ЕГЭ на некоторые специальности чуть ли не 300 — то есть набирают круглых отличников. Но значительная часть абитуриентов начинает учиться здесь за собственные деньги, а там проходной балл иногда снижается и до 130. Это троечники и двоечники, которые потом будут врачами. Они иногда даже русского языка толком не знают. К нам в больницу недавно пришли на сестринскую практику студенты четвёртого курса нашего медуниверситета. Так там половину фамилий даже произнести сложно — все из Средней Азии!
Мы видим, как регионы и города начинают бороться за врачей, как-то пытаются им доплачивать. Последние годы работала программа «Земский доктор» — платили миллион рублей тем, кто согласится три года отработать на селе медиком. Добились кардинального изменения ситуации в сельской медицине? Нет. Тогда говорят: а давайте будем платить этот миллион и тем, кто едет работать в рабочие поселки и райцентры. А давайте! Леонид Рошаль недавно предложил давать медикам льготы на санаторно-курортное лечение и субсидировать им приобретение жилья. А давайте! Но я обычно говорю на это так: может быть, проще не изобретать велосипед и просто дать медикам нормальную заработную плату? Если не можем, то тогда давайте возвращаться к социализму, где небольшая заработная плата компенсировалась массой социальных льгот у всех и каждого. При такой низкой заработной плате и неукомплектованности очень трудно управлять коллективом.
В сегодняшней сложной ситуации, вероятно, придется прибегнуть к каким-то старым методам. Мы много думаем о том, что может помочь быстро снять остроту кадрового дефицита. С учетом информации того, что делается на других территориях, получается, что только получение льготного жилья может привлечь медицинских работников на работу в Новосибирскую область. Мы это уже проходили. Так, в конце 1970 годов при организации больниц «скорой помощи» в Новосибирске Горисполком выделял несколько десятков квартир, которые предоставлялись врачам, приехавшим с других территорий для работы в службе скорой помощи.
Мне прошлым летом прислали на согласование документ — лист мониторинга исполнения «майских указов» президента. А там схема исчисления такая, что я в ответ написал им письмо с вопросами и простыми примерами. Вот, скажем, у нас в июле работали 100 врачей, которые получили по 100 рублей. В августе часть врачей заболела, а часть ушла в отпуск. Оставшихся врачей я упросил поработать значительно больше, чем на ставку, и тогда по итогам августа у них на каждого зарплата будет не 100 рублей, а 150. «Скажите, — пишу я им, — это считается ростом заработной платы и выполнением указов президента?» Каков был ответ? А никакого. Вот и весь разговор
Автор: Сергей Чернышов
Текст скомбинирован из двух статей автора.
Оригинал: http://sib.fm/interviews/2013/10/09/vrach--ne-kartoshka и
http://expert.ru/siberia/2013/39/byudzhetniki--eto-zvuchit-gordo/
Членов правительства можно простить за то, что в ученых они видят прежде всего то разжигателей, то тушителей паники в обществе. В наши дни, если ученый выступает в газете, то обычно лишь затем, чтобы высказать свое веское суждение об опасности пищевых добавок, мобильных телефонов, загара или линий электропередач. Полагаю, это неизбежно, учитывая столь же простительную зацикленность граждан на личной безопасности, а также их склонность возлагать ответственность за нее на правительство. Но жаль, что ученым в итоге приходится выступать лишь в негативной роли. К тому же это создает обманчивое ощущение, что их авторитет определяется знанием фактов. На самом деле ученые замечательны не столько своими знаниями, сколько своим методом получения этих знаний — методом, которым любой человек может с успехом пользоваться.
Еще важнее то, что в итоге за рамками остается культурная и эстетическая ценность науки. Это выглядит так, как если бы некто встретился с Пикассо и посвятил весь разговор тому, как может быть опасно слизывать краску с кисти. Или встретился с Брэдманом и говорил с ним только о том, какую защитную раковину лучше всего надевать под брюки. В науке, как и в живописи (или, как сказали бы некоторые, как и в крикете), есть своя высокая эстетика. В науке есть поэзия. Науке может быть свойственна духовность, даже религиозность в том смысле этого слова, который не связан со сверхъестественным.
В короткой докладной, конечно, нет смысла пытаться осветить эту тему всесторонне. Это в любом случае сделают на ваших служебных совещаниях. Вместо этого я решил выбрать несколько разных тем, которые считаю интересными, и посвятить им что-то вроде кратких зарисовок. Будь у меня больше места, я коснулся бы и других тем (таких как нанотехнологии, которые в XXI веке будут, подозреваю, у всех на слуху).
Сложно преувеличить то чувство интеллектуального восторга, которое царит в генетике со времени открытия Уотсона и Крика. Генетика стала, по сути, разделом информационных технологий. Генетический код точно так же, как компьютерные коды, имеет истинно цифровую природу. Это не какая-то смутная аналогия, а истина в буквальном смысле. Кроме того, в отличие от компьютерных кодов, генетический код универсален. В выпускаемых сегодня компьютерах используется целый ряд несовместимых друг с другом машинных языков, определяемых интегральной схемой процессора. Генетический же код, за немногими очень небольшими исключениями, идентичен у всех живых существ на нашей планете, от серных бактерий до гигантских секвой, от грибов до людей. Все живые существа, по крайней мере на нашей планете, «одной марки».
Из этого следуют поразительные вещи. Это значит, что подпрограмму (а ген — это именно подпрограмма) можно копировать (copy) у одного вида и вставлять (paste) в другой, у которого она будет работать точно так же, как у первого вида. Именно поэтому известный ген «антифриза», который изначально возник у арктических рыб, может защищать помидоры от морозов. Точно так же программист из НАСА, которому нужна удобная подпрограмма вычисления квадратных корней для ракетной системы наведения, может заимствовать ее из бухгалтерской электронной таблицы. Квадратный корень — он и есть квадратный корень. Подпрограмма, которая его рассчитывает, будет служить управлению ракетами ничуть не хуже, чем подготовке бизнес-планов.
Откуда же берется широко распространенная безотчетная враждебность, доходящая до отвращения, ко всем «трансгенным» заимствованиям? Подозреваю, что она восходит к ошибочным представлениям, сложившимся еще до открытия Уотсона и Крика. В их основе лежат трогательные, но ошибочные рассуждения, которые заставляют предполагать, что рыбьему гену может сопутствовать какой-то рыбий «дух». Ведь должен же он нести в себе что-то рыбье? Ведь это «противоестественно» — помещать рыбий ген, который всегда «предназначался» лишь для работы в клетках рыбы, в чуждую ему среду клеток помидора! Но никто почему-то не считает, что подпрограмма для вычисления квадратных корней, которую используют в ракетной системе наведения, несет в себе некий «бухгалтерский дух»? Сама идея «духа» в этом смысле слова не просто ошибочна, но в корне ошибочна, и тем самым интересна. Кстати, отрадно сознавать, что большинство молодых людей в наши дни разбирается в компьютерных программах гораздо лучше тех, кто старше, и, должно быть, сразу бы меня поняли. Нынешний луддизм в отношении генной инженерии, быть может, умрет естественной смертью вместе с компьютерно безграмотным поколением.
Так что же, значит, опасения принца Чарльза, лорда Мелчетта и их соратников не стоят ровным счетом ничего? Я бы не стал заходить так далеко, хотя я уверен в их неадекватности. Аналогия с подпрограммой для вычисления квадратных корней, быть может, некорректна в следующем отношении. Что если для ракетной программы наведения нужен не квадратный корень, а другая функция, не совсем идентичная своему аналогу из области бухгалтерии? Предположим, что эти функции достаточно похожи, чтобы подпрограмму действительно можно было в целом заимствовать, но какие-то ее детали нуждались бы в тонкой настройке. В этом случае, возможно, если мы просто заимствуем подпрограмму в сыром виде, ракета полетит не туда. Возвращаясь к биологии, хотя гены и представляют собой однозначные цифровые подпрограммы, они не однозначны в том эффекте, который они оказывают на развитие организма, потому как при этом происходит их взаимодействие со средой — в том числе, что особенно важно, со средой, определяемой другими генами. Возможно, что рыбий ген «антифриза» дает оптимальный эффект лишь при взаимодействии с другими генами рыбы. Брошенный в чуждый генетический климат помидора, он может работать неправильно, если не произвести его тонкую настройку (что вполне осуществимо), чтобы связать его с собственными генами помидора.
Это значит, что обе стороны в этом споре могут обосновать свою позицию и, чтобы их рассудить, нужно вникнуть в тонкости дела. Специалисты по генной инженерии правы, утверждая, что мы можем сэкономить время и силы, воспользовавшись плодами миллионов лет научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ, позволивших дарвиновскому естественному отбору разработать биологический антифриз (или какое угодно другое нужное нам свойство). Но предсказатели связанных с генной инженерией катастроф тоже были бы не так уж не правы, если бы смягчили свою позицию, отказавшись от эмоционального, нутром чувствуемого неприятия в пользу рационального призыва к проведению строгих проверок безопасности генетически модифицированных организмов. Ни один авторитетный ученый не стал бы противником такого призыва. Подобные проверки обязательно должны проходить все новые продукты, а не только генетически модифицированные.
Одна из опасностей истерии вокруг генетически модифицированных продуктов, во многом не осознаваемая сегодня, связана с тем, что не следует кричать «волк!», когда волка нет. Я опасаюсь, что если громогласные предупреждения «зеленых» об опасности ГМО окажутся беспочвенными, это может помешать людям прислушиваться к другим, более серьезным предупреждениям. Эволюция устойчивости к антибиотикам у бактерий — страшный «волк», опасность которого доказана. Но зловещая поступь этой несомненной опасности едва ли не тонет в хоре криков по поводу генетически модифицированных продуктов, опасность которых — не более чем предположение. Точнее говоря, генетические модификации, как и любые другие, хороши, если они производятся в хорошем направлении, и плохи, если в плохом — как и вся селекция, как и сам естественный отбор. Весь фокус в том, чтобы установить правильные ДНК-программы. Осознание того, что это не более чем программы, написанные на том же языке, что и язык собственной ДНК организма, приблизит нас к тому, чтобы рассеять «нутряные» страхи, из которых проистекает большинство споров о ГМО.
Говоря о страхах, которые люди «чувствуют нутром», я не могу не привести излюбленную цитату из безвременно ушедшего от нас Карла Сагана. Когда ему задали какой-то вопрос из области футурологии, он ответил, что для ответа на этот вопрос недостаточно данных. Человек, задавший вопрос, стал уговаривать Сагана: «А что вы чувствуете нутром?» В ответ прозвучало бессмертное: «Я стараюсь не думать нутром». Склонность думать нутром — одна из главных проблем, с которыми нам приходится бороться в отношении общества к науке. Я еще вернусь к этому в разделе «Этика». А пока — еще несколько замечаний о будущем генетики, особенно в свете результатов проекта «Геном человека».
Проект «Геном человека», который будет завершен в ближайшее время, — важное достижение науки XX века. Это большой успех, но это далеко не все. Мы взяли «жесткий диск» человека и прочитали всю до последнего бита информацию, записанную чем-то вроде двоичного кода (11000101000010000111...), что бы она ни значила для всего «программного обеспечения» нашего организма. За этим проектом в XXI веке должен последовать проект «Эмбриология человека», который позволит, по сути, расшифровать все высокоуровневые программы, основанные на многочисленных командах в машинном коде. Другим, менее сложным делом будут проекты по прочтению геномов разных других видов (таких, как проект по прочтению генома растения Arabidopsis, о завершении которого было объявлено в день написания этих строк). Это можно будет сделать легче и быстрее, чем получилось с геномом человека, не потому, что у других организмов геномы проще и меньше нашего, но потому, что методы работы быстро совершенствуются в результате накопления коллективного опыта ученых.
Но с таким накоплением опыта связано одно прискорбное обстоятельство. Учитывая нынешнюю скорость технического прогресса, теперь, задним числом, получается, что когда был запущен проект «Геном человека», его вообще не стоило запускать. Было бы лучше несколько лет ничего не делать и начать работу лишь два года назад! На самом деле примерно так и поступила конкурирующая фирма доктора Крейга Вентера. Ошибка подхода «вообще не стоит начинать» состоит в том, что новые технологии не могут появиться и «обогнать» старые без опыта, накопленного в ходе разработки этих старых технологий.
Проект «Геном человека» в неявной форме преуменьшает важность различий между индивидуумами. Но за одним интересным исключением, которое составляют однояйцевые близнецы, геном каждого человека уникален, и вы можете поинтересоваться, чей геном секвенируют в ходе этого проекта. Удостоилось ли этой чести какое-нибудь высокопоставленное лицо? Случайный человек с улицы? Или даже анонимный клон клеток из лабораторной культуры? Это важно знать. У меня карие глаза, а у вас голубые. Я не могу сворачивать язык в трубочку, а вы с вероятностью 50 % умеете это делать. Какой вариант гена сворачивания языка войдет в опубликованный геном человека? Каким будет канонический цвет глаз? Ответ состоит в том, что для тех немногих «букв» записанного в ДНК текста, которые различаются у разных индивидуумов, в канонический геном войдет вариант, преобладающий у группы людей, специально отобранных так, чтобы неплохо представлять человеческое разнообразие. Но само разнообразие при этом отмечаться не будет.
Проект «Разнообразие генома человека», реализуемый в настоящее время, напротив, хотя и строится на основании результатов проекта «Геном человека», посвящен тем сравнительно немногочисленным нуклеотидам, которые различаются у разных людей, а также у представителей разных групп. Кстати, на удивление малая доля этих различий приходится на различия между расами. К сожалению, этот факт ускользнул от внимания защитников различных этнических групп, особенно в Америке. Они выдвинули немало возражений политического свойства, мешающих реализации этого проекта, который они считают эксплуататорским и отдающим евгеникой.
Изучение человеческой изменчивости сулит огромную выгоду медицине. До сих пор почти все медицинские предписания исходили из предположения, что все пациенты более или менее одинаковы и что для каждой болезни можно найти один, оптимальный способ лечения. Врачи завтрашнего дня в этом отношении будут больше похожи на ветеринаров. Наши врачи работают только с одним биологическим видом, но в будущем они научатся разделять Homo sapiens на генотипы, как ветеринар делит своих пациентов на виды. Для особых нужд (переливание крови) врачи уже делят людей на несколько генетических типов (по системе AB0, резус-фактору и так далее). В XXI веке в медкарте пациента будут содержаться результаты многочисленных генетических анализов — не полный геном (в ближайшем будущем это все еще будет слишком дорого), но чем дальше, тем больше данных по различным участкам генома, которых будет намного больше, чем определяющих группу крови. Дело в том, что для некоторых болезней может быть не меньше оптимальных способов лечения, чем бывает разных генотипов в определенном локусе, и даже больше, потому что генетические локусы могут взаимодействовать, совместно определяя подверженность человека болезням.
Другая важная область применения генетических данных о человеческом разнообразии — судебная медицина. Именно потому, что гены, подобно компьютерным байтам, имеют цифровую природу, ДНК-дактилоскопия потенциально на много-много порядков точнее и надежнее, чем любые другие способы выяснения личности, в том числе непосредственное опознание по лицу (несмотря на то, что присяжные неизменно «чувствуют нутром», что свидетельское опознание бьет все доказательства). Кроме того, личность можно опознать по малейшим следам крови, пота или слез (а также слюны, спермы или волос).
Данные ДНК-дактилоскопии многие считают спорными, и я должен кратко сказать, почему. Во-первых, точность этого метода может очевидным образом страдать от субъективных ошибок. Но это относится и ко всем другим доказательствам. Суды уже привыкли принимать меры предосторожности против путаницы с образцами, и эти меры теперь становятся еще важнее. ДНК-дактилоскопия позволяет установить с достоверностью, не оставляющей места для малейших сомнений, принадлежит ли пятнышко крови определенному индивидууму. Но для этого, со всей очевидностью, необходимо анализировать правильное пятнышко.
Во-вторых, как ни ничтожна теоретическая вероятность ошибки ДНК-дактилоскопии, кажется, что генетики и специалисты по статистике могут получать точные оценки этого показателя, которые сильно отличаются друг от друга. Вот цитата из моей книги «Расплетая радугу» (глава 5, посвященная популярному разъяснению принципа работы ДНК-дактилоскопии):
Адвокаты привыкли хвататься за всякий случай, когда кажется, что показания экспертов расходятся друг с другом. Если вызвать двух свидетелей-генетиков и попросить их оценить вероятность неправильного опознания по ДНК, первый может сказать «один шанс на миллион», а второй — «один на сто тысяч». Хвать! «Ага! АГА! Эксперты противоречат друг другу! Дамы и господа присяжные, стоит ли доверять научному методу, если сами эксперты расходятся в оценках на порядок? Совершенно очевидно, что такое доказательство вообще нельзя учитывать».
Но ведь... все расхождение... сводится к тому, просто ли ничтожна или абсолютно ничтожна вероятность неправильного опознания. В норме эта вероятность не может быть больше одной тысячной, а может быть и меньше одной миллиардной. Даже по самым завышенным оценкам эта вероятность во много раз ниже, чем при обычной процедуре опознания подозреваемого. «Ваша честь, опознание моего клиента в ряду из двадцати человек — возмутительная несправедливость. Я требую, чтобы для опознания предъявили по крайней мере миллион человек!»
В настоящее время обсуждается идея создания общенациональной базы данных по ДНК-дактилоскопии всех граждан (речь идет, разумеется, лишь о части генов — считывать весь геном незачем, да и накладно). Я не вижу в этой идее ничего зловещего, напоминающего о Старшем брате (и я написал своему доктору, что готов служить подопытным кроликом в готовящемся сейчас предварительном исследовании пятисот тысяч добровольцев). Но она может столкнуться с трудностями, связанными с гражданскими свободами. Если в вашем доме совершена кража с взломом, полиция будет искать отпечатки пальцев взломщика (для обычной, старомодной дактилоскопии). Ей понадобятся и отпечатки пальцев членов вашей семьи, чтобы методом исключения определить отпечатки взломщика. Большинство людей охотно соглашается. Тот же принцип, очевидно, применим и к ДНК-дактилоскопии, но многие предпочли бы ни в коем случае не доводить дело до общенациональной базы данных. Можно предположить, что они стали бы возражать и против национальной базы данных простой, старомодной дактилоскопии, но на практике эта проблема, должно быть, не актуальна, потому что поиск соответствующих отпечатков занимал бы слишком много времени.
ДНК-дактилоскопия не сталкивается с этим затруднением. Компьютерный поиск по огромной базе генетических данных можно проводить очень быстро.
В чем же состоят эти трудности, связанные с гражданскими свободами? Ведь тем, кому нечего скрывать, нечего бояться? Может быть и так, но у некоторых людей есть законные основания скрывать те или иные сведения — не от закона, а друг от друга. На удивление большое число людей всех возрастов генетически не связаны с человеком, которого они считают своим отцом. Мягко говоря, неясно, больше ли станет в мире счастья, если они узнают правду. В случае создания общенациональной базы данных по ДНК предотвратить несанкционированный доступ к такой базе может оказаться непросто. Когда какой-нибудь бульварной газете станет известно, что настоящим отцом официального наследника герцогства был герцогский егерь, это может вызвать довольно забавный переполох в Геральдической палате. Однако нетрудно представить, что среди всего населения общедоступные сведения об истинном отцовстве могут вызвать немало разводов и просто личных бед. Тем не менее существование национальной базы данных по ДНК не приведет к большим изменениям нынешней ситуации. Ревнивый муж имеет уже вполне реальную возможность взять, например, образец крови или слюны одного из своих предполагаемых детей и сравнить с собственными образцами. Но общенациональная база данных позволит быстро выяснить с помощью компьютерного поиска, кто из всего мужского населения настоящий отец!
В целом изучение человеческого разнообразия — это одна из очень немногих областей, в которых можно убедительно (хотя я и не думаю, что неопровержимо) обосновать отказ от совершенно беспристрастного познания — одна из тех очень немногих областей, в которых нам, возможно, лучше оставаться в неведении. Возможно, что к концу XXI века врачи смогут точно предсказывать причину и время смерти каждого человека уже в день зачатия. В наши дни столь определенные прогнозы можно делать только для носителей таких генов, как гены, вызывающие хорею Хантингтона. Большинство же из нас могут рассчитывать лишь на расплывчатый статистический прогноз актуария из страховой компании, основанный на данных о нашем курении и употреблении алкоголя, а также на быстром прослушивании с помощью стетоскопа. Существование всей индустрии страхования жизни возможно лишь потому, что такие прогнозы расплывчаты и имеют статистический характер. Те, кто умирает стариками, финансируют тех, кто умирает молодыми. Если настанет день, когда вполне определенные прогнозы (вроде тех, что возможны для больных хореей Хантингтона) станут возможны для всех, страхование жизни, каким мы его знаем сейчас, исчезнет. Но эта проблема решаема (например, за счет всеобщего принудительного страхования жизни без индивидуальной медицинской оценки риска). Сложнее будет решить проблему экзистенциального страха, который повиснет над каждым. Сегодня мы все знаем, что умрем, но большинство из нас не знает, когда, поэтому неизбежная смерть не воспринимается нами как смертный приговор. Но возможно, что это не всегда будет так, и общество должно быть готово к трудностям, которые возникнут, если людям придется искать способы психологически с этим примириться.
Выше я уже затронул несколько этических проблем. Наука не в состоянии решать, что этично, а что неэтично. Это дело каждого человека и всего общества. Но наука помогает разбираться в стоящих перед нами вопросах и распутывать клубки недоразумений. Обычно это выражается в весьма продуктивной аргументации в стиле «надо выбрать что-то одно». Я приведу пять примеров, а затем перейду к менее тривиальной интерпретации фразы «наука и этика».
Наука не может сказать, допустимы ли аборты, но может указать, что тот непрерывный (эмбриологический) ряд, который неразрывно связывает неразумный зародыш с взрослым разумным человеком, аналогичен тому (эволюционному) ряду, который связывает людей с другими видами. Если эмбриологический ряд выглядит убедительнее, то лишь потому, что эволюционный ряд разорван случайными обстоятельствами вымирания1. Повторюсь, наука не может сказать, является ли аборт убийством, но она может указать, что вы непоследовательны, если считаете, что аборт — это убийство, а убийство шимпанзе — не убийство. Надо выбрать что-то одно.
Наука не может сказать, допустимо ли создавать новых людей путем клонирования. Но она может сказать, что клон вроде овечки Долли — это просто однояйцевый близнец, хотя и другого возраста. Она может сказать, что если вы хотите возражать против клонирования людей, то не должны прибегать к аргументам типа
«клон не был бы полноценной личностью» или «у клона не было бы души». Наука не может сказать, есть ли у кого-нибудь душа, но она может сказать, что если у обычных однояйцевых близнецов есть души, то они есть и у клонов вроде Долли2. Надо выбрать что-то одно.
Наука не может сказать, допустимо ли клонировать стволовые клетки для получения «запасных частей». Но она может попросить вас объяснить, чем клонирование стволовых клеток отличается в моральном плане от того, что давно считается приемлемым: клеточных культур. Знаменитую линию клеток HeLa, восходящую к клеткам покойной Генриетты Лакс (Henrietta Lacks), взятым в 1951 году, выращивают сегодня в лабораториях по всему свету.
В одной типичной лаборатории в Калифорнийском университете ежедневно выращивается сорок восемь литров клеток этой культуры на нужды работающих в университете исследователей. Суммарное ежедневное производство клеток культуры HeLa должно измеряться тоннами — и все это гигантский клон Генриетты Лакс. За полвека, прошедшие с начала массового производства этих клеток, кажется, никто и не подумал протестовать. Те, кто сегодня агитирует за прекращение исследований стволовых клеток, должны объяснить, почему они не протестуют против массового выращивания клеток культуры HeLa. Надо выбрать что-то одно.
Наука не может сказать, правильно ли убить сиамского близнеца «Мэри», чтобы спасти ее сестру «Джоди» (или лучше дать умереть им обеим). Но наука может сказать, что плацента — это настоящий клон того младенца, которого она питает. Можно вполне оправданно «наплести» историю любой плаценты как «близнеца» младенца, которого она питает, «близнеца», который должен быть отброшен, когда сыграет свою роль. Правда, никому и в голову не придет называть свою плаценту «Мэри», но с тем же успехом можно усомниться в том, благоразумно ли давать такое имя сиамскому близнецу, лишенному сердца и легких и наделенному лишь недоразвитым мозгом. А если кому-то захочется прибегнуть здесь к аргументам про «скользкую дорожку» и «это еще цветочки», то пусть задумается вот о чем.
В 1998 году один телевизионный гурман представил зрителям новое изысканное блюдо — человеческую плаценту. Он обжарил нарезанную плаценту в масле с луком-шалотом и приготовил из двух третей этой смеси пюре. Остаток был полит бренди и подожжен, после чего к нему добавили шалфей и сок лайма. Это блюдо попробовала вся семья новорожденного с двадцатью друзьями. Отцу младенца оно так понравилось, что он съел четырнадцать порций.
Вся эта история была представлена прессой как сделанное шутки ради. Однако тем, кого беспокоят скользкие дорожки, следует спросить себя, чем этот ужин на телевидении отличается от каннибализма. Это одно из древнейших и серьезнейших табу, и приверженцам аргументов про «скользкие дорожки» и «цветочки» стоит тревожиться по поводу малейших нарушений этого табу. Подозреваю, что если бы руководители телеканала были достаточно сведущи в науке, чтобы понимать, что плацента — это не что иное, как клон младенца, такой ужин никогда бы не показали по телевизору, особенно на пике ожесточенных споров о клонировании, вызванных овечкой Долли. Надо выбрать что-то одно.
В заключение я хочу подойти к проблеме науки и этики с довольно необычной стороны, затронув вопрос этичного обращения с самой по себе научной истиной. Я хочу высказать мысль, что объективная истина иногда нуждается в такой же защите, как та, которую законы о распространении клеветы обеспечивают каждому человеку. Или, по крайней мере, что закон «Об описании товаров» можно было бы применять в более вольной интерпретации. Начну я именно с этого, в свете недавнего призыва принца Чарльза выделять государственные средства на «альтернативную медицину».
Если фармацевтическая компания рекламирует таблетки от головной боли, она должна быть в состоянии продемонстрировать, используя двойной слепой метод с контролем, что эти таблетки в самом деле помогают от головной боли. Суть двойного слепого метода, разумеется, состоит в том, чтобы ни пациенты, ни экспериментаторы до конца проверки не знали, кто из пациентов получает лекарство, а кто контрольное вещество — плацебо. Если проверяемые таблетки не проходят этот тест (то есть если тщательные многократные проверки не позволяют отличить их действие от действия плацебо), то, насколько я понимаю, компании угрожает судебное преследование на основании закона «Об описании товаров».
Продажа всевозможных гомеопатических средств — большой бизнес, их активно рекламируют, но ни для одного из них вообще не было показано никакого действия. Люди повсеместно свидетельствуют об их действенности, но их свидетельства ничего не стоят, принимая во внимание известную силу эффекта плацебо. Именно поэтому «ортодоксальная» медицина требует проверки всех медикаментов двойным слепым методом.
Я не хочу сказать, что все средства так называемой «альтернативной» медицины столь же бесполезны, как и гомеопатия. Может, какие-то из них и работают. Но необходимо продемонстрировать, что они работают, с помощью двойного слепого метода с плацебо в качестве контроля или аналогичных экспериментов. И если эти средства пройдут такую проверку, их незачем будет называть «альтернативными» и их возьмет на вооружение обычная медицина. Выдающийся журналист Джон Даймонд (как и многие люди, умирающие от рака, он некоторое время питал ложные надежды, доверяясь то одному, то другому жестокому шарлатану) недавно заметил в газете «Индепендент»:
На самом деле никакой альтернативной медицины не существует: есть только медицина, которая работает, и медицина, которая не работает... Ведь не существует «альтернативной» физиологии, или анатомии, или нервной системы, как не существует альтернативной карты Лондона, по которой можно попасть в Баттерси из Челси, не пересекая Темзу.
Но я начал этот заключительный раздел в более радикальном ключе. Я хотел распространить понятие клеветы на ложь, которая может и не наносить ущерба отдельным людям, но наносит ущерб самой истине. Лет двадцать назад, задолго до того, как овечка Долли показала, что это возможно, вышла книга, в которой очень подробно описывался якобы реальный случай успешного клонирования одного богатого человека из Южной Америки ученым, которого условно назвали «Дарвин». Как научно-фантастическое произведение эта книга не вызвала бы никаких претензий, но события выдавались за чистую монету. На автора и издателя подали в суд. Это сделал доктор Дерек Бромхолл, который заявил, что ссылки на его работы, содержащиеся в этой книге, нанесли ущерб его научной репутации. Я же хочу сказать, что независимо от того, был ли нанесен какой-либо ущерб доктору Бромхоллу, намного важнее был ущерб, нанесенный научной истине.
Эта книга уже подзабыта, и я напомнил о ней лишь в качестве примера. Конечно же, я хочу, чтобы этот принцип распространялся на все формы намеренного подлога или искажения научной истины. Чего стоит стремление Дерека Бромхолла доказать, что ему лично был нанесен ущерб, если мы не можем подать в суд за книгу, в которой умышленно распространяется ложь о вселенной? Я, конечно, не юрист, но я думаю, что если бы я был юристом, то вместо того, чтобы постоянно стремиться свести все к вопросу о том, был ли нанесен ущерб отдельным людям, я попытался бы встать на защиту самой истины. Мне, разумеется, скажут (и убедят меня), что суд — не место для рассмотрения таких дел. Но, как бы то ни было, если бы меня попросили описать одной фразой свою роль как профессора научного просвещения общественности, я, наверное, выбрал бы формулировку: адвокат беспристрастной истины.
Оригинал по ссылке:
Вот история из Бердска — города, крупнейшего в Новосибирской области после регионального центра. Там педиатры уже объявили об «итальянской забастовке». В письме, опубликованном в местных СМИ, они рассказали о том, что к каждому врачу «прикреплено» не 800 детей по нормативу, а 1,2 тыс. Что в день каждый врач должен принять до 80 пациентов, а еще ходить по вызовам на дом — то есть, брать ночные дежурства и прочее. Здесь даже есть свой рекорд — рабочий день одного врача беспрерывно продолжался 32 часа. Средняя зарплата в этой поликлинике при таком графике — менее 20 тыс. рублей в месяц.
Этот случай примечателен еще и тем, что немногие врачи готовы говорить о своих проблемах публично. В этом номере мы попросили высказаться трех руководителей абсолютно разных медицинских учреждений, если угодно — трех уровней отечественной системы здравоохранения. Это главный врач обычной городской поликлиники Игорь Воробьев («низшее звено»), главный врач городской больницы Владимир Ярохно («среднее звено») и глава одного из имиджевых для отечественного здравоохранения мега-проектов, руководитель Федерального центра нейрохирургии Джамиль Рзаев. У всех троих совершенно разные задачи и разное видение ситуации. Поэтому мы не беремся судить о том, кто из них прав. Для этого интервью подготовлены в виде монологов — к тому же, это максимально близко к действительности, потому что все врачи готовы были говорить без всяких наводящих вопросов.
А вопросы были следующие. Почему так получается, что в модернизацию медицины федеральный бюджет вкладывает сотни миллиардов рублей, но люди, получив малейшую возможность не ходить в городские поликлиники (прежде всего, финансовую), уверенно делают это. Потому что не знают о миллиардах рублей, а знают о том, что в поликлинике их встретит постоянно недовольная жизнью работница регистратуры. А чтобы попасть к врачу, занять очередь «вот в это окошко» нужно в шесть–семь утра. В результате, по данным ФОМ, каждый житель России уже тратит по девять тысяч рублей на платную медицину. Тематика одна. Современная отечественная медицина напоминает известного Франкенштейна. В медицине так же из частей нескольких трупов пытаются собрать живого человека.
Эти тексты — продолжение разговора, начатого в федеральном журнале «Эксперт» весной этого года (см. «Медицина энтузиастов» в «Эксперте» № 16 за 2013 год). И это — приглашение к разговору всех заинтересованных специалистов.
Напоследок — вернемся к Бердску. Главным врачом в поликлинике, где бунтуют педиатры, этой весной назначен человек, не имеющий к городу никакого отношения — бывший начальник отдела формирования и внедрения целевых программ (есть и такой) министерства здравоохранения Новосибирской области Игорь Стефанович. Сейчас на совещаниях в правительстве он бодро отчитывается о результатах своей работы, а общественникам и даже своим сотрудникам отказывается комментировать ситуацию. Недавно с ним договорились об интервью журналисты местного издания «Курьер. Среда. Бердск». Вот какой диалог состоялся у них со Стефановичем утром накануне, когда тот объяснял очередной отказ:
— Я не могу сегодня. Я на учебе с нынешнего дня…
— Когда нам к вам обратиться, чтобы назначить встречу?
— Учеба у меня на три недели…
— Вас не будет на рабочем месте три недели? Чему вы будете учиться?
Последние вопросы журналиста Стефанович проигнорировал.
Оригинал по ссылке: http://expert.ru/siberia/2013/39/sindrom-frankenshtejna/
]]>
Российские кардиохирурги уезжают за границу не из-за зарплат, а потому, что в России медицина стала диким, без правил, бизнесом.
На фармацевтическом рынке доля государственных денег - 35%. Это средства, направляемые на закупку лекарств для больниц, по госпрограммам и различным ведомственным потребностям. Большая же часть лекарств приобретается за средства самих потребителей, которые оставляют их в аптеках страны. Но вокруг государственного сегмента фармрынка кипят нешуточные страсти.
Практически все - пациенты, чиновники, представители бизнеса - считают, что эта треть рынка и есть самая важная его часть. И хотя ничего от рыночного механизма в государственном сегменте нет (он скорее напоминает систему распределения), баталии за государственные деньги разворачиваются даже более жесткие, нежели в других сегментах рынка.
Почему так происходит? Потому что в государственном сегменте обращаются важнейшие для жизни лекарственные препараты. Большая часть из них - это лекарства для лечения онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний, диабета, жизнеугрожающих инфекций, редких болезней и т. д. В них нуждаются больные, для которых и существует, по сути дела, вся фарминдустрия. Именно поэтому госсегмент - ниша для инновационных препаратов, дорогостоящих лекарств, которые при низкой платежеспособности сами потребители позволить себе не смогут. В то же время это территория для дженериковых атак. Завершение действия патента инновационного блокбастера - почти приговор для его жизненного цикла. Мгновенно появляются его копии, которые значительно дешевле. И один государственный контракт в пользу того или иного препарата кардинально меняет картину рынка. Не смог продать свой чудо-препарат сейчас - жди целый год, когда сформируется очередная государственная потребность.
Конечно, никто не ждет целый год, если государство сделало выбор в пользу определенного препарата. Его производитель пользуется возможностью доступа к гарантированному рынку сбыта, поддерживает партнерские отошения с теми администраторами здравоохранения, которые сделали этот выбор. Те, кто не прошел через сито аукциона и не попал в госконтракт, ищут альтернативные пути сбыта своей продукции: закупки на других уровнях бюджета, формирование понимания острой потребности в их препарате и т. д.
Государственные органы в лице минздрава, региональных служб здравоохранения, больниц также не спят спокойно. В любой день контракт, который уже подписан и должен выполняться, могут аннулировать, поставленные препараты придется вернуть обратно, провести большой объем бюрократической работы по проведению нового аукциона. А если в проведенном несколько лет назад аукционе найдут коррупционную составляющую, тут до Уголовного кодекса рукой подать.
Пациентские организации, да и сами пациенты также проявляют определенную активность, начинают разбираться в тонкостях фармакологии, законов рынка, защищая свои интересы. Если они недовольны закупками, то проводят пикеты, пишут письма, доказывают на врачебных комиссиях, что по медицинским показаниям им положена специфичная терапия, а не та, которую массово закупили по самой низкой цене.
Эту ситуацию вряд ли назовешь оптимальной. Все напряжены настолько, что никто не задумывается о том, какой эффект мы получаем на выходе. Здоровеет ли наше население? Экономнее ли мы расходуем средства налогоплательщиков? Комфортно ли врачу осуществлять его деятельность?
Выбор в пользу дешевого препарата еще не значит, что он такой же по эффективности, как его дорогой аналог. Но бывает и наоборот, когда дорогой препарат - не гарантия эффективности. Получается, что проблема не в системе закупок лекарственных препаратов, а в их качестве. Фармрынок России порой напоминает хаотичную мозаику из очень хороших, действительно эффективных лекарств и препаратов, которых даже лекарствами назвать сложно. Но если на упаковке "творогозаменителя" можно написать "творожный продукт", то на лекарстве этого сделать нельзя. Здесь для потребителя важны не вкус, и не красивые бантики на упаковке. Эффект от применения лекарства - лучший критерий выбора.
Но в нашей стране до сих пор не измеряют полноценно эффект от применения лекарств. Лишь единицы энтузиастов занимаются фармакоэкономикой, проводя расчеты и доказывая экономическую эффективность применения того или иного лекарства. Только эта экономика пока играет незначительную роль при проведении аукционов. Какой здравомыслящий главврач закупит не 100, а 10 упаковок лекарства, мотивируя свой выбор его лучшим качеством? Он сразу же встанет вне закона и будет наказан, хотя, возможно, его порывы были самыми благими.
Между тем в госзакупки, как, впрочем, и на рынок, должны приходить препараты, имеющие доказанную эффективность. Кто эту эффективность должен доказать? Производитель, проводя серию исследований (от фармацевтического до терапевтического сравнения). Кто должен нести ответственность за разрешение такому препарату быть на рынке? Организация, выдавшая регистрационное удостоверение, то есть Минздрав России.
Казалось бы, и сейчас система допуска препарата на рынок выглядит именно так. Производитель доказывает, минздрав принимает решение. Так, да не так. В России практически отсутствует фармаконадзор. Единицы врачей сообщают о плохом качестве или побочных эффектах препарата, потому что просто не хотят навлечь на свою больницу излишние проверки или испортить статистику.
Последние полтора года медицинская общественность обсуждала, как изменит сложившуюся в здравоохранении ситуацию закон о Федеральной контрактной системе (ФКС). Было проведено множество конференций, семинаров, опубликована не одна сотня статей на эту тему. Но до недавнего времени никто не знал, какой окончательный вид примет в связи с принятием закона система закупок лекарственных средств.
Закон принят, но пока особых оснований для оптимизма нет. По мнению многих экспертов, основным недостатком ФКС может стать принцип единства системы, предполагающей универсальность продукции, работ, услуг. Законопроект не учитывает особенности многих видов экономической деятельности, отраслевых нюансов.
Так, депутаты Госдумы из комитета по науке в своем заключении на законопроект сослались на специфичность закупок лекарственных препаратов и медицинских изделий, отличающихся высокой избирательностью действия и высокой социальной значимостью этих товаров. По мнению депутатов, экономическая эффективность не может являться основным критерием целесообразности выбора медицинских товаров и услуг. Эта установка по-прежнему будет ориентировать заказчиков на выбор поставщика, предложившего наименьшую цену контракта.
Комитет Госдумы по охране здоровья вносил также предложение о дополнительных критериях, отражающих специфические требования к подготовке конкурсной документации для закупки лекарственных препаратов и медицинских изделий. Отмечалось, что закон о ФКС не содержит критериев оценки качества лекарственных препаратов и медицинских изделий. Но и эти предложения не были приняты. Возможно, это правильно: закон ведь не про качество, а про систему закупок. И если включать в него критерии качества для лекарств, надо прописывать аналогичные критерии и для других чувствительных секторов рынка.
Важно то, что Федеральная контрактная система вводит единые и прозрачные требования для всех участников закупочного процесса. Первое и главное - закон о ФКС не допускает закупать различные лекарственные препараты в рамках одного контракта (одного лота). Вводится также лимит средств, которые можно потратить на многосоставные лоты. Эти лимиты устанавливаются правительством. Кроме того, ФКС определила необходимость создания перечня лекарственных средств, которые можно будет закупать по торговым наименованиям, который также должен утверждаться правительством. Его с большим нетерпением ждут многие пациенты, особенно больные диабетом, люди с пересаженными органами и другими серьезными проблемами со здоровьем.
Конечно, в процессе реализации нового закона могут появиться и новые вопросы. Ведь и критикуемый прежде ФЗ-94 вроде жестко регулировал процесс закупок, но на практике существовало более 30 различных схем и форм проведения закупок лекарственных препаратов. Возможно, различные варианты могут появиться и при новом законе. Но практика - единственный критерий истины. Говоря медицинским языком, могут потребоваться радикальные меры. "Ампутация" - вывести с рынка поставщиков, которые не соответствуют критериям качества. "Стимуляция" - обязать врачей всегда сообщать об обнаружении нежелательных явлений при терапии тем или иным препаратом. Наконец, "самоконтроль" - пациентам придется набраться терпения, а пациентским организациям внимательно отслеживать возникающие на госторгах ситуации.
комментарии
Ольга Авдошина, генеральный директор компании "Мерц Фарма":
- Государство предпринимает необходимые шаги по поддержке отечественного производителя и формированию прозрачной системы госзакупок. Хотелось бы, чтобы были созданы понятные конкурентные условия для всех производителей. Поэтому вызывает вопросы инициатива Минпромторга России по определению критериев локального производителя и локального продукта. Предполагается, что через год это будут лишь препараты полного цикла производства. Но год - очень маленький срок для перевода российских линий на производство лекарственных форм иностранного происхождения с сохранением всех степеней защиты от подделок и высокого уровня качества. Это не должно привести к тому, что зарубежные производители будут вынуждены уйти с российского рынка. Передовые международные фармкомпании привнесли реализацию социальных проектов, образовательные программы для пациентов, обмен опытом и новейшие методики лечения для врачей, многие другие практики, способствующие развитию. Все эти традиции следует сохранить.
Что касается ФЗ о контрактной системе, то он потребует более тщательного подхода к закупкам и их планированию, повышению прозрачности рынка. Но есть к нему и вопросы. Например, закон предусматривает повышенный размер обеспечения контракта как средство борьбы с демпингом. В случае если участник закупки снижает сумму контракта на 25% и более, он должен предоставить повышенный размер обеспечения. Но изначально оригинальный препарат может иметь разницу в цене с дженериком 25% и более. Было бы логичнее рассматривать снижение цены на 25% и более от среднерыночной стоимости препарата, представленного в заявке участника, а не от начальной цены контракта.
Жером Гаве, генеральный директор компании "Сервье" в России:
- Мы видим в новом законе о контрактной системе определенное изменение приоритетов в системе госзаказа - c переднего плана уходит снижение стоимости любой ценой, появляются критерии качественного удовлетворения потребностей заказчика. Это имеет особое значение в сфере обеспечения населения лекарствами - здесь качество продукции прямо влияет на здоровье людей и эффективность лечения.
Принципиально важно, чтобы до участия в госзаказе допускались лекарства только гарантированного качества (оригинальные, дженерики, инновационные, биопрепараты).
Компания "Сервье" поставляет на российский рынок, в том числе для госзакупок, только высококачественные лекарства, с растущим каждый год объемом поставок с завода "Сердикс" в Софьино, сертифицированного по стандартам GMP. Ориентация государства на экономию бюджетных средств понятна и мы готовы к конкуренции, но эта конкуренция должна быть только между препаратами высокого качества. Надеюсь, новый закон будет способствовать этому.
Антон Суббот, юрист, компания "Бейкер и Макензи":
- Изменений, предусмотренных новым законом о ФКС, много, однако практическая значимость каждого из них проявится только в процессе правоприменительной практики.
Например, стадия планирования закупок старым законом практически не регулировалась. Новый закон о контрактной системе предусматривает публикацию сведений о планируемых закупках заблаговременно, в частности, цели и обоснование закупки, требования к закупаемым товарам, описание объекта закупки. К плану-графику применяются аналогичные требования, кроме того, в нем должен указываться способ определения поставщика (конкурс, аукцион и т. п.), обоснование выбора способа, а также обоснование начальной цены контракта. При этом к каждому указанному параметру новым законом установлены определенные требования.
Доступность этой информации задолго до осуществления закупки приобретает особую значимость в сочетании с возможностями общественного контроля. Наряду с привычным механизмом административного обжалования действий заказчиков и иных организаторов закупки ее участниками, возможность запрашивать у заказчиков информацию о закупке, а также обращаться в контрольно-надзорные и правоохранительные органы с заявлениями о нарушениях предоставлена гражданам, общественным объединениям и объединениям юридических лиц, то есть лицам, не являющимся непосредственными участниками закупки. Более того, эти лица могут обращаться в суд за защитой нарушенных или оспариваемых интересов группы лиц. Таким образом, в новом законе о контрактной системе заложены возможности существенного повышения прозрачности государственных закупок. Но степень их реализации будет зависеть от практики и активности частного сектора.
Оригинал: http://www.fumc.ru/news/119662.html
Новосибирский Государственный медицинский университет
Государственная Новосибирская областная клиническая больница
Новосибирская областная ассоциация клинической лабораторной диагностики
VIIМежрегиональная конференция с международным участием
“ИННОВАЦИИ В СОВРЕМЕННОЙ ЛАБОРАТОРНОЙ МЕДИЦИНЕ”
30-31 октября 2013 года, Новосибирск, Россия
ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО
Конференция проводится по плану научно-практических мероприятий Министерства здравоохранения Новосибирской области.
Место проведения конференции: Большой зал Государственной Новосибирской областной клинической больницы. Адрес: 630087, г.Новосибирск, ул. Немировича-Данченко, 130 (Станция МЕТРО «Студенческая»).
На конференции будут представлены доклады ведущих специалистов-практиков, ученых России по теоретическим основам клинической лабораторной диагностики, современным диагностическим стандартам обследования различных групп заболеваний, методам стандартизации и контроля качества медицинских лабораторных исследований, внедрению новых технологий в клиническую практику.
В работе конференции ежегодно принимают участие главные специалисты по лабораторной диагностике Сибирского федерального округа, ученые и ведущие специалисты клинической лабораторной диагностики Российской Федерации.
В рамках конференции проходит специализированная выставка современного лабораторного оборудования и технологий «ЛАБОРАТОРНАЯ МЕДИЦИНА – 2013».
Участие специалистов клинической лабораторной диагностики и врачей прочих специальностей бесплатное.
По вопросам участия в конференции и выставке обращайтесь по телефону 8-913-717-5932, а также по E-mail: conflabnsk@ngs.ru, Илона Александровна.
ОРГКОМИТЕТ
]]>
Борис Долгин: Спасибо большое! Это все было очень интересно, но обычно регламент чуть другой. Но ничего страшного, думаю, интересно было всем. Я потом влезу со своими вопросами, но буду постепенно это делать.
Вопрос из зала: Алексей Орлов. Как так получилось, что наука статистики уже имеет отработанные методики лет 200, они применяются в физике, биологии, социологии с начала 20 века, а до медицины, достаточно критической для человечества вещи, это дошло только в 90-х годах 20 века?
Евгений Парнес: Серьезные испытания начались где-то с 60-х годов. Good Clinical Practice – так называется то, что я сейчас рассказывал, это начало 90-х. Надо было набрать просто представления о том, что предыдущие статистические методы… потому что всегда по Стьюденту все было, не было параметрической статистики. Когда я обучался в вузе, мы вообще не знали, что такое статистика, за исключением критерия Стьюдента.
Алексей Орлов: А насколько вы оцениваете российскую действительность врачей, которые учились достаточно давно, и которые по-английски читают с трудом?
Евгений Парнес: Во-первых, я начну с другого. Я почему это все показывал? Для того чтобы читать PubMed, не надо знать английский. Вы открываете «дронедарон» и смотрите результат. Если вы знаете, что такое отношение шансов, вы видите первую цифру, и все понятно. Сегодня только я зашел в отделение, говорю: знаете, ребята, Medscape прислал сообщение, чтобы все подписывались, они говорят, что до 31 июля всем бесплатно. То есть любой врач может подписаться на рассылку материалов, и ему будут слать каждый день работы бесплатно. Врачи говорят, у нас есть болезнь, мы не знаем английский. Ответ на ваш вопрос, как при обучении студентов, так и при работе с врачами, общении с врачами, 5% тех, которые читают, больше ходят на симпозиумы, где им предлагается вторичный материал.
Вопрос из зала: Константин Иванович. Я в свое время занимался диагностикой и имел контакты с Колмогоровым по статистике, это интересно. Один вопрос серьезный, а второй - нет. Должны быть стандартные условия для того, чтобы получить минимальный разброс статистического материала. Я не услышал у вас здесь про питание, потому что если всех кормить цианистым калием, то большинство умрет, может, один выздоровеет. Питание, воздушная среда стандартизованная… Есть ли такие исследования на эту тему? А второй вопрос несерьезный. Я смотрел статистику по вскрытиям и отложениям в сосудах, у меня жена врач была, кардиолог. Сосуды у алкоголиков абсолютно чистые. Поэтому вопрос, что вы предпочитаете пить, коньяк, водку, красное вино, белое вино?
Евгений Парнес: Есть исчерпывающий ответ. Я отвечу сразу на 2 вопроса. Совершенно верно, когда в исследование включено 20000 народа, то подразумевается, что в среднем они едят одно и то же, в среднем они дышат одним и тем же воздухом, то есть после ранодимизации группы будут однородны. Если исследование направлено на то, что диета четко может влиять на результаты, например, липидоснижающая терапия, то всем больным, которых включили в исследование, сначала дается период диеты, то есть их всех выравнивают до рандомизации по диете. Теперь второй вопрос, вы можете открыть PubMed, и найдете огромное количество работ, посвященных дозе алкоголя, я вам сразу отвечу, потому что в Европейском журнале кардиологов опубликована большая статья, посвященная тому, когда надо начинать, стоит ли начинать, в каком количестве, какого качества и т.д. Ответ – если вы мужчина, пьете до 30 грамм, то и пейте дальше, это на пользу. Если инфаркт случился, вы решили после инфаркта начать пить, не поможет. Все идет в перерасчете на 30 грамм чистого алкоголя в день. Женщинам - 20, чтобы не спаивать. Обсуждается лучше всего красное вино, сравнивался еще ликер и крепкие напитки. Пока больше данных за красное вино. Теперь относительно того, что вы говорите, что да, есть несколько работ, которые говорили о том, что у крепко пьющих нет атеросклероза. Это частично так, но, с другой стороны, я делал набор материала в Центре интервенционной кардиоангиологии, там, где больные поступали молодые, на стентирование, работяги, не отборные больные. И там было достаточно много 42-44-45-летних дворников, кровельщиков, хорошо пьющих, у которых по 3, по 4 стеноза коронарных артерий. Это не статистика, но это говорит о том, что не надо к этому относиться как к панацее. Я практически не употребляю, то есть я отношусь к зоне риска.
Вопрос из зала: Меня зовут Ганиц Александр. Первый вопрос касается так называемых генерических препаратов. У нас есть Pubmed, то, что нам поможет разобраться, какой препарат работает, но это оригинальные препараты. Помимо этого есть еще всякие копии - и как разобраться в этом? И пациенту, и врачу. Одно дело, когда покупаешь ибупрофен за 13 рублей, или за 135 рублей. И то, и другое может не работать.
Евгений Парнес: Если хороший дженерик, и фирма солидная, то она проводит клинические испытания двоякого рода. Они смотрят на добровольцах фармакокинетику и фармакодинамику, то есть препарат должен одинаково держаться в крови, одинаково выводиться, то есть он должен быть сопоставим по всем параметрам. Это первое. А второе - помните, я говорил, клинические испытания четвертой фазы? Если препарат дженерик хороший, он должен пройти какие-то испытания. Хотя бы 100, 1000 человек должно быть включено. И фирмы, выпускающие дженерики, заботятся о том, чтобыпрепараты были хорошими, они для этого проводят сравнительные испытания. А те, которые заняты только маркетингом, могут дать на кафедру 20 пачек и сказать: проведите исследование, у вас будет статья, мы ее опубликуем.
Александр Ганиц: В Pubmed это тоже можно найти?
Евгений Парнес: Нет. Там только высококотируемые журналы. Скажем, «Терапевтический архив» будет, «Кардиология» будет. Если там это будет опубликована статья про дженерик, это будет в Pubmed. А если это будет какой-нибудь журнал типа «Доказательная кардиология», то не будет, потому что этот журнал направлен на рекламу препаратов.
Александр Ганиц: Вы сегодня много времени уделили той доказательности, которая есть в современной науке. Как нам уйти от доказательной фармакологии, потому что, по сути, во всех этих исследованиях заинтересованы фармкомпании, на них есть деньги. А вот на проведение исследований серьезных, с большой выборкой у простого соискателя или аспиранта – достаточно тяжело.
Евгений Парнес: Про аспиранта или соискателя - здесь ваша проблема. Вы все равно будете защищаться, но должны понимать, что ваши результаты будут соотноситься с классом С, пока вас кто-то из какой-то компании не поддержит. Если подходить серьезно к этому вопросу, есть много исследований, которые проводятся общественностью: за счет государства, за счет Кардиологического общества. Например, есть очень важное исследование на английских и американских медсестрах. Это то исследование, в котором не заинтересованы фармкомпании. Медсестрам раздали, условно говоря, 4 коробочки. В одной статин и витамины по Полингу, которые предотвращают атеросклероз, С, Е, Бета каротин, другие медсестры получали только витамины, третьи – только статины, а четвертым ничего не досталось. Все медсестры поделились ровно пополам по статину. Было доказано, что витамины по Полингу не работают. Идея была, а воплощения нет.
Борис Долгин: Я позволю себе задать несколько вопросов от «Русского Репортера». Их корреспондент отдела науки Алена Лисняк спрашивает: «Примерно раз в полгода анонсируются новые таблетки от старости на основе стволовых клеток. Известен ли хоть один такой препарат, который можно было бы принимать всерьез, или это пиар?»
Евгений Парнес: Здесь не мне правильней говорить, но я немножко скажу. Точный ответ я просто не имею права вам давать, потому что я не специалист в области стволовых клеток. Я начну с главной общей идеи, что, как оказалось, стволовых клеток везде в ткани полно, то есть надо просто им создать условия, чтобы они нормально жили, нормально развивались. В каждой ткани есть та, из которой дальше все будет развиваться. Везде: в эпителии, в костном мозге. Второе, было много работ по ведению стволовых клеток, или частично-детерминированных стволовых клеток или унипотентных уже стволовых клеток, для того чтобы лечить инфаркт миокарда или еще что-то. Даже проводились исследования, потому что их метили какой-то радиоактивной меткой и доказывали, что эта клетка вставала на свое место в сердечной мышце в зоне инфаркта, и, казалось бы, вот он результат! Но проходит время - и нет там больше ничего. Эти стволовые клетки благополучно уничтожаются, они выполняют, может быть, регуляторную роль, но никак не заместительную. Некоторые думают, что это клетки, которые восполнят полностью ткань. У меня пока больше вопросов, чем ответов.
Борис Долгин: Следующий вопрос: «В Сибирском отделении РАН на полном серьезе утверждают, что возбудители инфекционных заболеваний уже настолько устойчивы к сегодняшним препаратам, что вполне может начаться эпидемия какой-нибудь модифицированной холеры».
Евгений Парнес: Насчет холеры - нет, потому что это достаточно редкое заболевание. Для того, чтобы возникла резистентная флора нужен такой микроб, который мы постоянно лечим. Эта проблема есть, я уже ее затронул. Если в 60-70 годы был бум антибиотиков, и простейшие антибиотики работали на ура, то сейчас есть так называемые метилен-резистентные стафилококки, которые относятся к категории внутрибольничной инфекции, это действительно катастрофа, потому что вы видите, как распадаются легкие, и у вас просто нет антибиотика, чтобы помочь.
Борис Долгин: И последнее: «Как вы относитесь к панике в ВОЗ из-за того, что мировые фармкомпании не дают производить новые препараты, в том числе, антибиотики?»
Евгений Парнес: Это неверно, я не могу с этим согласиться. Антибиотики новые поступают, просто их мало. Это очень сложный процесс - создание новых антибиотиков, чтобы они были эффективными и безопасными. Это очень длительный подготовительный процесс - создать вещество, которое будет действовать против микроба, причем того, против которого существующие антибиотики не действуют. Поэтому, на самом деле, процесс замедлился, но чтобы тормозился процесс, я этого не слышал.
Борис Долгин: Речь, видимо, идет о том, что поскольку процесс дорогой, длительный и т.д… что это менее эффективно…
Евгений Парнес: Он невыгоден, он тормозится просто по финансовым проблемам, а не потому, что это борьба компаний. Хотя я могу привести обратный пример. Я не очень знаю подноготную, но я участвовал в исследовании по лечению больных с ревматоидным артритом с помощью модифицированных моноклональных антител, это суперсовременная терапия. Это когда дается антитело, которое соединяется с определенной клеткой, которая виновата в возникновении болезни. То есть это не химиопрепарат, а конкретная волшебная пуля по Эрлиху, которая летит конкретно в мишень. Мы вводили раз в полгода препарат один раз внутривенно, это нельзя назвать курсом, потому что он сохранялся весь этот период в крови, они сделали так, чтобы он не вымывался. Препарат был супер, мы видели, как больные, которые ходили скрюченными, начинали танцевать. У них падал С-реактивный белок, СОЭ. Препарат купила крупная фармкомпания, и закрыла его, потому что, говорят, они создавали аналогичный препарат. Больше его нет. У нас должно было быть продолжение, но сказали, что продолжения не будет, препарата больше нет.
Вопрос из зала: Елена. У меня вопрос касается лекарств, которые, по всей видимости, либо безвредны, либо почти не вредны и, возможно, приносят пользу. По Интернету ходит куча списков. У меня в последние месяцы была серьезная проблема, мне все это выписывали. Вопрос, это соответствует действительности? Имеет ли смысл? Они, как правило, еще и дорогие.
Евгений Парнес: Давайте я начну с другого. Вы начали с очень важной темы, которую я не затронул. Есть целый ряд препаратов, простых, дешевых препаратов, которые доказали свою эффективность, которые никто никогда испытывать не будет. Например, анальгин. Мы все знаем, что если болит голова, кроме анальгина ничего не поможет. Это будет какой уровень для него лично? 1С, то есть доказательств нет, но очевидно: я всем раздам анальгин - и всем поможет. Никто проводить исследования не будет по этому поводу, если только не захочет его зарубить с точки зрения того, что у него много побочных эффектов. Теперь про вашу тему, я опять начну с себя, но приду к вашему моменту. Врач всегда хочет найти, я с этого начал, лечение, чтобы хоть как-то, но помочь, пусть малоэффективно, но все равно помочь, хоть как-то. Вот например, у моего дяди была проблема, он делал операцию на глазах, ему надо было отменять клопидогрель, у него дважды АКШ сделано, у него стент в сонной артерии стоит, он обязан получать ежедневно клопидогрель. По правилам написано, на время операции отменяется клопидогрель за 5 дней, через 12 часов после операции назначается. Ему его вновь назначили где-то через 4 дня после операции, на второй день после операции он получает микроинсульт. Я понимаю, отчего он возник, - потому что был перерыв в приеме клопидогреля. Я дальше начинаю рвать и метать, думать, что я могу еще сделать. Я залезаю в Pubmed, ищу все современные препараты, которые рекомендуют неврологи, и везде вижу «нет эффекта». Может быть, для решения конкретной маленькой задачи, например, я находил препарат, который давал некоторое улучшение по суррогатным точкам, например, «для улучшения ориентировки во времени», может быть, на один балл больше. Но с точки зрения выживания пока нет. Поэтому уж простите, позвонили врачу, который частично дядю ведет в Израиле, я ему написал, все рассказал, я говорю, не могу, хочу что-нибудь назначить. Я не могу просто так смотреть, что у него язык не работает, щека повисла. А он говорит - ждать. Вы назначили клопидогрель? Назначил. Он получает статины? Я говорю: да, 80 миллиграмм аторвастатина. Это дали? Дал. Тогда ждать, и все. Потому что там очень строго.
Давайте еще расскажу, что меня поразило, с чего все началось. В 1999 году я съездил в Израиль и попросил, чтобы меня провели в две клиники. В одной клинике, а я должен был в Москве работать в блоке интенсивной терапии, я как раз осваивал тромболизис, спрашиваю, вот больной с инфарктом поступил, а вы ему тромболизис не делаете… Когда же у вас показания к тромболизису? Он посмотрел на меня, говорит, пойдемте в ординаторскую, открыл толстое руководство на нужной странице, и говорит: вот, читайте. Там доктор работает исключительно по рекомендациям. А у нас, несмотря на то, что в рекомендациях все написано, врачи говорят «а я так думаю».
Вопрос из зала: Меня зовут Вера. Я хотела спросить, вот вы правильно сказали в начале презентации, что многие люди относятся к клиническим испытаниям так, что над ними проводятся опыты. Как вы видите работу с населением, чтобы так люди не считали, а все-таки относились более доверительно? Потому что информированное согласие со всей информацией не работает, к сожалению, для многих.
Евгений Парнес: Только доверие, только предыдущее доверие. Лекция – это и есть формирование доверия, это один из инструментов. На самом деле, кроме доверия ничего не работает. Иногда бывает, что это последняя надежда, например, для онкологических больных. Он понимает, что эта линия препаратов не работает, а ему говорят, есть суперновый препарат, давайте попробуем. Это потому что ему терять нечего. Но вы спрашивали, наверное, про другое, вы спрашивали, вообще как устраивать взаимоотношение врача и пациента в стране, потому что этого практически нет, потому что большинство пациентов не понимают сути, принципов и цели лечения, до сих пор находятся в понимании того, что, как я вам сказал, меня год тому назад полечили очень хорошо, и мне хватило на год, это классика жанра, это грубейшая ошибка. Причем капали опять же ерунду. Это просвещение, которое должно быть везде. Частично эта книжка направлена на это же.
Вопрос из зала: Меня зовут Сергей Исаков. В дополнение к этому вопросу, относительно справедливости этих исследований для пациентов. Та часть, которая получала плацебо, что с ними происходит? Они надеялись на излечение, а потеряли время.
Евгений Парнес: Здесь есть неэтичность, с этой точки зрения. Но, с другой стороны, я отвечу, как устраняется эта неэтичность. Первое, если новый препарат аналогичен используемому в настоящее время препарату, то исследование идет не в сравнении с плацибо, а эталонным препаратом для лечения данной патологии. Плацебо касается препаратов новых, для которых не доказана эффективность. Здесь нет упущенной возможности. Он и так получает все, что возможно, ему еще плюс наслаивают новый препарат. Даст ли он, или не даст дополнительную эффективность - это можно узнать только сравнив его с плацебо, поэтому это этично.
Сергей Исаков: То есть никакого механизма восполнения этой потери… все-таки она, наверное, есть, если препарат показал свою эффективность, но он еще не прошел все остальные стадии.
Евгений Парнес: Как вы можете назначить и быть уверенным, что он эффективен, если вы еще ничего не знаете про него?
Борис Долгин: Я бы в продолжение задал вот какой вопрос. Разработчики препаратов иногда жалуются, что вообще прохождение всех этих стадий – это очень муторно, долго, дорого. Поэтому в части стран выводить новые препараты… это такое мучение, которое лучше иногда не проходить. Кажется ли вам, что с этими процедурами все в порядке? Как соотносятся эти административные процедуры с тем, что вы рассказывали, с максимально контролируемыми, строгими, корректными исследованиями? Это два разных пути, это один путь…
Евгений Парнес: В США есть FDA, это строжайшая структура, которая занимается проверкой абсолютной достоверности проводимых исследований, строжайщих соблюдений принципов GCP. Если хоть в чем-то нарушение, все исследование может пойти насмарку. Поэтому очень много уделяется внимания тому, чтобы исследование было проработано во всех деталях. Если во время проведения исследования стало понятно, что не получается тот эффект, который хотели, и фирма спонсер решила изменить конечные точки, скажем, исходно был только инфаркт миокарда, а препарат здорово стал помогать против инсульта, но эта конечная точка не была зафиксирована в качестве первичной конечной точки в исходном протоколе, то ее нужно вводить в протокол, который был зарегистрирован в FDA до начала исследования. Исследование продолжается, но происходит перерегистрация протокола. Это свои деньги, дополнительные затраты. Во что это выливается – в цену препарата.
Борис Долгин: Таким образом, это оказывается родственным тому направлению развития медицины, о котором вы говорили?
Евгений Парнес: Это неизбежная жизнь, это не отражается на качестве препарата, они имели право, что делать, если они ошиблись. Разработчик ошибся. Думал, что лучше поможет от инфаркта миокарда, а препарат здорово помогает от инсульта. Почему бы не продолжать исследование?
Борис Долгин: Я имею в виду, что наличие барьеров такого рода оказывается родственным тому этапу развития медицины, о котором вы говорите, то есть это все тот же акцент на максимальную доказательность.
Евгений Парнес: Да, абсолютная достоверность, строжайшее условия GCP для исключения систематической ошибки. Если приедет представитель FDA на сайт, и увидит, что у вас не висит термометр на холодильнике, который показывает температуру, где лежат лекарства, то сайт забракуют.
Борис Долгин: Не происходит ли за счет этого недостаточного появления новых лекарств, часть из которых, может быть, была бы менее качественно проверенной, а часть, наоборот, более?
Евгений Парнес: Нет, я не думаю. Все выливается в целесообразность. На самом деле, все равно надо понимать, что исследования проводятся, в основном, фирмами ради коммерческой выгоды. Поэтому все равно коммерческая выгода будет. Если они идут на новый препарат. Иначе не будет создаваться новый препарат. Новый препарат создается потому, что он либо принципиально новый, либо он с явно улучшенными свойствами, либо он с уменьшенными побочными эффектами, поэтому он должен продаваться. Поэтому он должен иметь коммерческую выгоду, поэтому фирмы тратятся на это.
Борис Долгин: А если перейти к тому, с чего вы начали, неточно поняв мой вопрос, к нашей ситуации?
Евгений Парнес: У нас просто очень много барьеров, каждый надо пройти.
Вопрос из зала: Кристина. У меня такой вопрос, может быть, немножко наивный. Вы вначале сказали, что вы считаете, что будущее не за конкретным лечением, а за прививками. Но здесь такой вопрос у меня: есть ли разница, допустим, вакцина разработана в Америке, опробована на американцах, где половина афроамериканцы, индейцы… есть вакцина отечественная, которая опробована на наших людях. Есть ли разница?
Евгений Парнес: Если фирма хорошая, солидная, то она обязательно будет проводить многоцентровые исследования. Не может быть так, что только на американцах провели. Откройте, есть trials, там вся информация есть, Все можно открыть, посмотреть.
Кристина: Просто вы сказали, что на этом trial очень узкоспециализировано.
Евгений Парнес: Есть еще другое. Мои лекции висят в Интернете, если откроете «доказательная медицина Парнес», то найдете там сайт, как искать литературу. Там будет все об исследовании досконально написано, вплоть до гипотезы исследования.
Вопрос из зала: Во всяких руководствах обязаны ли составители, в том числе, отечественные, указывать те исследования, на основе которых дается?
Евгений Парнес: Обязательно. Вообще, правильно, когда идет какая-то фраза, и даже я вам показывал американские рекомендации, там написан уровень доказательства, а потом цифра в квадратных скобочках, это исследование, на основе которого была сделана рекомендация. Иначе это фикция.
Вопрос из зала: Все мы знаем, что лекарства создаются и их исследования спонсируются, в основном, фармацевтическими компаниями. Те препараты, о которых вы говорили, которые давно используются, которые практически известны, их применение, особенно, которые пришли из старины, что основано на природных средствах, как быть? Потому что получается, что врач не может назначать такие препараты, потому что это противоречит всем руководствам, и как быть врачу? Как мы сейчас все лечим - получается, мы лечим, как надо, а пишем по стандартам.
Евгений Парнес: Приведите пример, самый типичный.
Реплика из зала: Настойка прополиса.
Евгений Парнес: В какой ситуации? При боли в горле при простуде, например, вы можете этим пользоваться, но будет ли это эффективным – неизвестно.
Реплика из зала: Потому что не было исследований? Так их и не будет.
Евгений Парнес: Да, и не будет, но вы можете сказать больному, если хотите можете использовать, но работ, которые бы доказали этот способ лечения нет, так что это ваш выбор. Вы не можете взять на себя роль утверждать, что этот препарат в данном случае эффективен. Если вы напишите «прополис по 1 капле 3 раза в день», я вас буду ругать.
Реплика из зала: Суть в том, что фармкомпании никогда не будут спонсировать это, потому что это может сделать каждый из нас дома.
Евгений Парнес: Есть народная медицина, никто ее не перепроверяет. Китайская медицина, которая иногда дает результаты, которые выше, чем при современном лечении. Ее просто используют, потому что доверяют.
Борис Долгин: А видите ли вы ситуацию, в которой эти ветви когда-нибудь сойдутся? Например, какие-нибудь научные учреждения захотят перепроверить, захотят померить, в каких случаях все-таки эффект срабатывает, для каких подслучаев, какие именно эффекты. Просто как-то обидно: получается, что некоторая часть не то нейтральных, не то позитивных, негативных препаратов используются, но как-то странно используются.
Евгений Парнес: Естественно, хочется. Но мы понимаем, что мы сами это не сделаем. Я уже попытался это продемонстрировать, что даже если вы сами захотите это сделать, вы не сможете получить те результаты, которым я бы поверил. А то, о чем вы говорите может быть проверено только на уровне медицинского сообщества при поддержке государства. Но у нас до этого очень далеко. Сначала хоть что-то у нас в медицинедолжно произойти более или менее адекватное, тогда уже будет разговор и на эту тему. Еще раз, по витаминам, потому что в Америке все пьют витамины, это затронуло честь врачей, и они провели эти исследования. Но, конечно, за прополисом никто гоняться не будет.
Вопрос из зала: Григорий Ефимович. У меня два вопроса – первый: скажите, вы говорили о проверке одного препарата, а как учитываются сочетания его с другими препаратами, а, во-вторых, с предшествующим опытом той группы, о которой вы говорили? Второй вопрос, отражаются ли в таком тексте, как аннотация в лекарстве, достижения доказательной медицины?
Евгений Парнес: Ответ номер один: в основном исследуется один или комбинация из двух перпаратов, и есть всего несколько исследований, где исследовалось сочетание трех препаратов. В основном, комбинация ограничивается двумя препаратами. Когда хотят доказать преимущество одного из составляющих над другим. При этом один остается тот же, а другой меняется. Недавно было исследование, где доказали, что ингибиторы АПФ плюс антагонисты кальция более эффективны, чем ингибиторы АПФ плюс мочегонное. Ингибиторы АПФ и там, и там, но в одной группе больных один препарат, а в другой – мочегонный. Сравнивается, что-то получили. Второй подход: что делать, если больной уже принимал препарат? Отмывочный период. Вот это самый неэтичный момент - это отмывочный период. Например, больной получал статины, и он может быть включен в группу исследования других статинов только после того, как он должен отмыться от этого препарата, то есть около 1,5 месяца он будет без препарата. Лечение гипотензивными препаратами, обычно 2 недели без препарата, смотрят статус кво, то есть что получается без препарата, а потом уже назначается заново. Это неэтичный момент, очень тяжело переживается врачами, но с точки зрения доказательства иначе никак не получится. Второй вопрос, про аннотацию. Сравните аннотацию препарата, которую вы купили за рубежом и нашу, и вы все поймете. Если вы откроете аннотацию препарата, купленного за рубежом, то там риск побочных эффектов представлен в виде таблицы плацебо и препарат. И перечисляются все побочные эффекты в процентах, например, головная боль, снижение давления, головокружение. Откуда все это берется? Из этих исследований. Они практически просто перепечатываются туда. И тогда каждый понимает: да, головная боль бывает, но это бывает у одного на 10000.
Вопрос из зала: Андрей Летаров, Институт микробиологии. Я вынужден делать большое усилие, чтобы сократить количество вопросов. Вопрос вот какой у меня возник. Очевидно, что клинические исследования, правильно сделанные, - это очень дорогой инструмент, который дает достоверный ответ на, тем не менее, достаточно ограниченно поставленный вопрос. Количество таких вопросов очень велико, и вырастает в геометрической прогрессии, если мы берем сочетание препаратов. Принципиальный момент всех исследований в том, что они строятся как проспективные. В реальности, что следует из других ваших высказываний, препараты применяются в другой обстановке, то есть врач ориентируется на изменение ситуации в процессе лечения. В какой мере мы можем быть уверены, что ответы, полученные при проспективном дизайне исследования, применимы в ситуации, когда врач меняет тактику по ходу своих наблюдений? Вдруг, если мы применяем какой-то препарат, несмотря ни на что, он оказывается действен, а если мы пытаемся его заменить, то это окажется опасным? И другая сторона этой медали - нужно ли нам пытаться навязывать врачам мысль, что ты живешь в 21 веке, поэтому изволь выбрать стратегию из Гайдлайна и не обращать внимания на свои наблюдения?
Евгений Парнес: Помните, я вам сказал, что разрешение на продажу препарата вступает после третьей фазы, а дальше начинается четвертая фаза? Четвертая фаза – это реальная клиническая жизнь, когда он получает не 2 препарата, а 10. Дальше смотрится, ухудшает это состояние больного или нет. Был препарат, очень хороший статин, который прошел все испытания, все было замечательно. Но когда врачи стали наблюдать за больными, которые стали его получать, увидели, что у достаточно многих возникает рабдомиолиз - некроз мышц, его тут же сняли. В изолированном виде он был хорош. Когда он шел в комбинации с какими-то препаратами, он оказывался токсичным, его сразу убрали. Есть продолжение исследования, которое говорит, а как это в реальной жизни все будет.
Борис Долгин: Кстати, а на этом этапе откуда другой врач или пациент сможет получить информацию?
Евгений Парнес: Это вывешивается. Если врач захочет, он это узнает. Об этом много говорят, это не просто так. Теперь второе. Обязательно надо учить врачей. Я это называю так, я еще раз сошлюсь на книжку. Есть понятие знания нот, есть понятие игры. Если ты не знаешь нот, то, чтобы понравилась игра, это маловероятно. Особенно, если это сложная симфоническая мелодия. Когда мне молодой доктор говорит «я так думаю», я говорю «извини меня, пожалуйста». У нее острый коронарный синдром, а он назначает 20 миллиграмм современного гепарина. По рекомендациям 1 миллиграмм на килограмм 2 раза в день. Я говорю, почему ты назначил 20? Ответ – ну потому что. А ты знаешь, где это написано? Ты это читал? Нет, не читал. Ноты надо знать. Есть вещи, про которые доказали, что люди от этого выживают, и это надо делать. Другое дело, когда ты играешь, ты можешь выставлять акценты в игре, вот это идет индивидуальность, когда ты понимаешь, что эта схема не проходит, а вот так вот лучше для этого пациента. И тогда начинается искусство. Есть база, а есть искусство. Надо ли всем знать рекомендации? Да, надо знать обязательно. Если ситуация, которая не требует трактовки, скажем, острый инфаркт миокарда или острый коронарный синдром. Больной только что поступил, у него сейчас развивается инфаркт миокарда. Он может быть, а может и не быть, все зависит от вас. Поэтому в данном случае 20 миллиграмм – это ужасная ошибка, и она привела к тому, что у больного был рецидив через несколько часов. Здесь не надо думать, есть строгая рекомендация, которую изволь выполнить! Есть ситуации, когда ты можешь плавать, например, при выборе препарата для лечения гипертонии, там можно думать. Есть строгие критические ситуации, где все строго прописано - и извольте выполнить! Есть, где можно отойти и решить в индивидуальном порядке.
Андрей Летаров: Это провоцирует еще один российский вопрос: написать какие-то рекомендации, которые будут хорошо работать, возможно в том случае, если нет серьезных ограничений в возможностях диагностики. В наших условиях в реальностибудет ли положительный эффект на выживаемость пациентов в России, если мы попробуем врачей, у которых возможности недостаточные…
Евгений Парнес: Отечественные рекомендации существуют, особенно по кардиологии, есть по некоторым терапевтическим заболеваниям, это все можно найти в Интернете. Эти рекомендации, хоть и составлены вот таким большим экспертным составом, включающим практически все ведущих профессоров, специалистов в данной области, которые участвовали в составлении данных рекомендаций, но если их внимательно прочитать, то увидите, что ровно на год они отстают от американских и европейских. И второе, всегда рекомендации начинаются с этапов обследования, ведения. Все прописано: через сколько часов сделать один анализ, через сколько другой, через сколько повторить.
Вопрос из зала: Валерия. Насколько я знаю, самая начальная стадия исследования любого лекарства начинается с исследования на животных. В последнее время защитники прав животных настаивают на том, чтобы эту фазу удалить. В частности, в Евросоюзе с косметикой это удалось. Насколько я знаю, на животных, прежде всего, определяется токсичность лекарств. Если не будет животных, то либо компьютерное моделирование, либо сразу уже на людях?
Евгений Парнес: Все равно будет обязательное тестирование. Создана тест-система, очень близкая к животным, - это культура ткани, которые перфузируется, при этом клетки выделяют какие-то вещества, можно все анализировать на этой культуре ткани.То есть для начального исследования влияния вещества на свойства клеток, этого может быть и достаточно. Может быть, для этого животные и не нужны. Но на каком-то этапе, прежде, чем на человеке, все-таки должно быть животное, это мое мнение. Мы же понимаем, что культура ткани – это не есть совокупность взаимодействия всех органов и систем.
Валерия: А если добьются?
Евгений Парнес: Проблема в том, что выльется это в то, что это может отразиться на людях, поэтому отскочит назад.
Валерия: Часто, когда читаешь в научных журналах о будущем медицины, особенно генетики любят говорить о том, что медицина в будущем станет индивидуальна, то есть конкретный человек - на основе его генома, уже тебе конкретно диагноз и лечение. Абсолютно индивидуальный подход. В связи с этим как вы видите дальнейшее развитие доказательной медицины? Не будет ли здесь конфликт?
Евгений Парнес: Конфликта не будет. Другое дело, не надо думать, что каждому заболеванию соответствует свой конкретный набор генов, который определяет его развитие. С другой стороны, давно идет разработка идеи, что есть целый ряд генов, которые ответственны за атеросклероз. Они достаточно хорошо известны, их предлагают тестировать. Но когда анализируют крупномасштабные исследования, значение многих из этих генов не подтверждается. Казалось бы, что все известно, но как только начинают перепроверять на огромном количестве народа, перестает играть. Это не значит, что генетика не будет играть роль в диагностике и лечении. Она, бесспорно, будет играть, но в тех ситуациях, когда генетика четко определяет какие-то особенности препарата. Это совершенно не отменяет доказательную медицину. Она просто говорит о том, что внутри популяции будут субпопуляции. Дам пример, где генетика четко играет, - это применение варфарина при лечении мерцательной аритмии и других состояний для профилактики тромбообразования. Есть люди с так называемым диким геном, и есть мутанты. У мутантов чувствительность к варфарину в 10 раз выше, то есть если вы ему назначите варфарин в обычной дозе, он просто умрет от кровотечения через 10 дней. Было защищено много докторских о том, что нужно делать генотипирование для определения конкретного гена, который выявляет, гетерозиготный, гомозиготный аллель этого гена, для того, чтобы этого больного лечить не двумя таблетками, а четвертью, иначе убьете. Последняя американская рекомендация говорит: не надо генетики, все просто - дайте сначала маленькую дозу, посмотрите, что будет. Все равно генетический ответ будет через неделю, а вы через 3 дня все уже узнаете. Нецелесообразно, пишут они.
Борис Долгин: Я бы немножко продолжил этот вопрос, потому что он вообще про будущее. Некоторая тенденция, генетическая или не генетическая, к индивидуализации медицины, с одной стороны, и к массовизации данных для определения методов лечения, как они в будущем, на ваш взгляд, будут - сходиться, расходиться, как вы вообще видите медицину лет через 50?
Евгений Парнес: Нельзя даже думать о том, что будет через 50 лет.
Борис Долгин: Хорошо, через 20.
Евгений Парнес: Через 20 – это все-таки большее развитие, появление методов тонкой диагностики, не только генетической, но и ферментной. Я же не говорю о многих вещах, вот, например, хроническая обструктивная болезнь легких связана с наследственным дефицитом альфа-1-антитрипсина. Померил, посмотрел - но это уже старое. А ведь можно ковыряться, как говорится, искать и дальше, мы видим что-то общее, но не видим деталей. Медицина будущего за детализацией, но при этом доказательная медицина говорит об общих подходах. Она говорит об общих подходах, а медицина будущего будет говорить о детализации подходов, в рамках общего.
Борис Долгин: Тут есть еще одно направление. Вы так активно посоветовали самим нам, пациентам, посмотреть на статьи и т.д. Все в большей степени сами убеждаетесь… Это очень хорошо. Но представим себе медицину лет через 20. В чем будет роль врача?
Евгений Парнес: Очень важный вопрос, это было затронуто в статьях, которые я печатал в свое время, это так называемое управляемое самолечение. В чем оно заключается? В том, что уже, на самом деле, давно существует на Западе, и у нас стало относительно недавно появляться. Вы это знаете благодаря сочетанию «школа сахарного диабета», «школа бронхиальной астмы», «школа артериальной гипертонии». Больному все-все-все досконально объясняют, ему рассказывают все про заболевание, рассказывают алгоритм лечения, не просто лечения… Как работал врач 50 лет назад? «Это моя смесь, я ее придумал, она самая лучшая». Имя врача работало. Сейчас, когда я что-то назначаю, какой-то препарат, я говорю: «я вам назначил этот препарат с такой-то целью. Вот контрольные точки, которые вы ия будем контролировать». Если это аспирин, «я не могу контролировать, просто мне доверьтесь». Если это статин, значит, «у вас липопротеиды низкой плотности будут меньше 1,8, и мы будем доводить дозу препарата до тех пор, пока не будет достигнут наш уровень. Не смотрите на свое самочувствие, для меня важен биохимический показатель». Если я назначаю бета-блокаторы, я говорю, «ритм должен быть 55, а не 65, тогда он не работает». То есть я расставляю акценты, прописываю алгоритм лечения, и пациент сам уже по этому алгоритму вполне адекватно может лечиться. Это вид лечения на 50-100% эффективней, чем лечение, основанное на принципе, который был раньше: «Пей, я же сказал тебе».
Вопрос из зала: Я благодарю лектора за лекцию. Борис. Если мы возьмем достоверную выборку, допустим, 10000 врачей России, и спросим на этом массиве: «Вы знаете, что такое доказательная медицина?» - ваш ответ, сколько процентов скажут «да», «владею», «знаю».
Евгений Парнес: Я провел такое исследование среди студентов, которые приходили ко мне на курс доказательной медицины. Я спрашивал: слышали ли вы вообще что-нибудь о доказательной медицине? Порядка 10-20% слышали. Если сказать о врачах России, я думаю, в среднем 30% слышали, но я думаю, что прочитать результаты исследования сможет не больше 5%. То есть, я еще раз говорю, куча академиков, профессоров, выходя на лекцию, говорят: как показала доказательная медицина…и демонстрируют результаты своего аспиранта. То есть мы понимаем, что это несоответствие желаемого действительному.
Борис Долгин: Спасибо большое, это было очень интересно!
Мы публикуем стенограмму и видеозапись лекции доктора медицинских наук, зам. главного врача по терапевтической помощи ЦКБ Гражданской авиации, члена правления Московского отделения общества специалистов доказательной медицины Евгения Яковлевича Парнеса прочитанной 27 июня 2013 года. в рамках проекта Публичные лекции «Полит.ру».
Спасибо за приглашение! Я начну с того, что скажу, что я преподавал в Медицинском институте около 20 лет. Первый год, когда я ушел из него. И в последние четыре года мне было поручено организовать курс доказательной медицины. Я его организовал, вел. Я для чего это говорю? Я эту информацию готовил для студентов, будущих докторов. Понимаю, что докторов или медиков здесь практически нет, поэтому я сознательно ориентирую эту лекцию не на врачей, а просто на людей, которые что-то хотят знать.
Итак, первый тезис достаточно известен и не подлежит сомнению, - что объем лекарств резко увеличился за последние 50 лет, и удивительно, что изменились многие концепции, практически все концепции в лечении больных.
В качестве примера я приведу книжку, она плохо видна, это 1964 год, книжка называется «Очерки клинической фармакологии» Бориса Евгеньевича Вотчала, замечательная книга, просто советую всем прочитать. Считается, что это был первый клинический фармаколог, то есть специалист по лекарствам, который занимался подходом к лечению конкретными препаратами. Не просто лечению, а разбирался в тонкостях различных препаратов. В качестве объема лекарственной терапии при всех терапевтических заболевания - то, что он описывает, все справа. Надо сказать, что если посмотреть только на то, что относится к сердечной патологии, то это вот этот небольшой раздел. Вы видите, что здесь всего чуть больше 150 страниц.
Сегодняшние тома – только перечисление препаратов занимает тысячи страниц. Изменился объем терапии.
Вот предметный указатель, я взял только одну страницу на развороте, препараты, которые использовались 50 лет назад. Остались подчеркнутые, из них реально, которыми мы пользуемся – может быть, альдактон, димедрол, дигоксин, я еще про него буду говорить, кортизон, гепарин еще остался. Анальгин, но он уже не очень активно используется. А вот этот весь огромный список препаратов - он канул в бездну, он больше не используется.
Отсюда возникает вопрос: а как быть уверенным в том, что новое лечение лучше другого? Почему мы меняем препарат? Может быть, было дешевое, но эффективное лекарство, а вы мне подсовываете, может, не очень эффективное, но жутко дорогое? Может быть, старые препараты были чуть-чуть менее эффективными, но, может быть, у них было меньше побочных эффектов? Среди людей, которые у меня лечатся я выделяю две категории: хороший больной и не очень хороший больной. Хорошего больного, который лечится, интересует цель лечения, за чем надо наблюдать, что делать в той или иной ситуации, он задает эти вопросы себе и врачу. Хороший интересуется, спрашивает, чем его лечат, что он от этого будет иметь. Другая категория больных – не очень хорошие. Они говорят: только не надо мне рассказывать, зачем? Вы мне написали, а я вам полностью доверяю, буду принимать все, как вы сказали. На самом деле, это не очень хорошо, потому что через некоторое время ему кто-нибудь скажет «да зачем вы это все принимаете», и он откажется от этого лечения, потому что несерьезно относится к себе.
Возникают и такие вопросы, как у врача, так и у пациента, на что надо ориентироваться, когда вы лечите? То есть это должен быть какой-то явный эффект, который вы получаете от лекарства, или это какой-то непонятный эффект, который вам гарантируют или обещают, но он будет где-то через 5, через 10 лет постоянного приема, а при этом еще там в аннотации написано, что со стороны печени осложнения. Зачем мне это нужно? Возникает куча вопросов.
Следующий вопрос – как долго можно принимать препарат? Я отвлекусь и скажу, что если медицина середины 20 века – это курсовое лечение, то есть полечили и забросили, то сейчас современная терапия при лечении хронических заболеваний на курсовой эффект вообще не ориентируется. Понятие курсового лечения, классический пример: пациент ложится в стационар, говорит: «Меня полечите, пожалуйста, меня в прошлый раз очень хорошо полечили, покапали капельницы, мне стало хорошо, я целый год ничего не принимал, пока плохо не стало», - вот это называется курсовое лечение. Курс может быть разной протяженности, но он явно ограничен по времени. Он может быть неделю, месяц. Если лечится хроническое заболевание, то, как правило, это не курсовое лечение, это постоянный прием препаратов, за исключением отдельных нюансов, которые я не буду разбирать в этом случае. (Вы потом можете задавать вопросы).
Могут предлагаться разными врачами разные комбинации. Опять возникает вопрос: почему этот врач мне назначил эту комбинацию, а этот – эту? Какая из них лучше, дешевле, надежней? Очень много вопросов возникает.
Еще есть вопросы, которые задаются и врачами, и пациентом, - например, я дал препарат, не помогло, а если к этому препарату я добавлю еще один препарат, который работает примерно в этом же направлении, будет ли лучше? А если два не работают, можно еще третий добавить? Хочется врачу всегда сделать, как лучше, но никто не знает реально, во что это выльется, потому что всегда возникает вопрос. Классический пример - антиагреганты, то есть препараты, которые препятствуют образованию тромбов при ишемической болезни сердца. Классическая терапия – аспирин, надо ли добавить клопидогрель, а если клопидогреля не хватает, то можно ли еще добавить варфарин или новые антикоагулянты? А мы все время думаем о чем? О том, что, с одной стороны, они препятствуют свертыванию, и в результате этого другая сторона вопроса – это повышается риск кровотечения. Вот у врача в связи с этим всегда дилемма. О чем надо больше беспокоиться о риске тромбоза или риске кровотечения. Когда нужно остановиться, чтобы больному было лучше в результате нашей терапии, а не только чтобы тромб не образовывался.
С другой стороны, смотрим на эту же проблему - а почему помогает наша терапия? А потому что есть эффект плацебо у 30% больных. Недавно мне одна пожилая заведующая рассказывала, что такое школа. Шел профессор, за ним шла вся кафедра, все врачи, несли полотенце. Назначали лекарства из того списка, что я показывал раньше, которые все изжили себя, но больному-то становилось легче! И чем больше с профессором народу шло, тем лучше помогало. Понятно, что плацебо-эффект – это очень мощный терапевтический эффект, который надо учитывать в лечении. Особенно это известно, когда появляется новый, еще пока малоизвестный препарат, все его пытаются достать, добывают, отлично помогает, потом проходит время, он появляется в каждой аптеке, и никакого эффекта уже нет. Итак, это эффект плацебо, это пустышка, которая несет настоящий полноценный терапевтический эффект.
Следующее. Многие больные связывают эффективность с тем, что вот я лечился, лечился, лечился, и этим, и этим, наконец-то попал к хорошему доктору, он мне назначил препарат - и у меня все прошло. А почему прошло? А потому что многие заболевания носят волнообразный характер, и так или иначе это заболевание будет длиться определенное время, и просто подошел срок, когда пошла волна на убывание, к этому моменту присоединился новый препарат,а больной и врач считают, что он помог. Но этот же препарат, когда дадут вначале, может уже не работать. Ощущение пациента, что ему очень помог препарат, – тоже не есть истина.
Ну и третье - это то, что действительно разработано очень много лекарственных препаратов, которые уменьшают патологическое воздействие заболевания, способствуют поддержанию ремиссии или выздоровлению, если это острое заболевание.
Следующее, на чем я бы хотел остановиться, - это на прорывах. 19 век – это прорыв в поиске причин инфекционных заболеваний. Это обнаружение микробов, это триада Коха, это развитие учения об эпидемиологии инфекционных заболеваний, это появление учений об асептике, антисептике. Это привело к тому, что смертность от инфекционных заболеваний скатилась ниже четвертого места среди всех причин смертности, и в основном это уже Африка, Азия. Это сейчас уже не становится проблемой, хотя на самом деле, проблемой становится, потому что возникает резистентность микробов к тем антибиотикам, которые замечательно работали в 60-70 годах, но это уже новая проблема. Тем не менее, достаточно большой переворот был сделан в уменьшении инфекционных заболеваний. И я скажу, что главное – это не антибиотики, а прививки. Основной способ избежать тех заболеваний, которые косили население, – это прививки.
Что такое 20 век? 20 век – это выявления факторов риска неинфекционных заболеваний. Перестали люди умирать от инфекционных заболеваний - появились такие заболевания, как ишемическая болезнь сердца, про нее в 19 веке писали, но это были единичные случаи, а в 20 веке это стало эпидемией. Появилась эпидемиология неинфекционных заболеваний, даже был такой институт в Москве (сейчас центр профилактической медицины), и самое главное для нас, что появилось и развилось учение о первичной и вторичной профилактике неинфекционных заболеваний.
В качестве примера уже результата, как это все выглядит на современном уровне, вот слайд. Это недавно мне прислали, есть такая система Medscape: присылают статьи, можно подписаться врачу, все это присылается ежедневно, можно просматривать всю современную литературу, посвященную медицине. О чем здесь идет речь? Что просчитаны самые главные факторы, определяющие риск сердечно-сосудистых заболеваний. На первом месте здесь стоит воспалительный процесс, то есть высокочувствительный С-реактивный белок. То есть увеличение его всего лишь на одно стандартное отклонение приводит на 37% к увеличению риска смерти от ишемической болезни сердца. Следующее – это систолическое артериальное давление и вредный холестерин, липопротеиды низкой плотности, а не просто холестерин, который у нас обычно определяют. Это просто чтобы показать, во что эпидемиология неинфекционных заболеваний выливается.
Борис Долгин: Вы не ввели понятия насчет факторов первого и второго типа.
Евгений Парнес: Нет, я пока просто сказал, во что выливается эпидемиология. Первичная и вторичная профилактика. Первичная профилактика – это меры, напрвленные на профилактику заболевания, когда у пациента есть факторы риска, но нет еще самого заболевания, например, ишемической болезни сердца. Например, у него есть сахарный диабет, у него артериальная гипертония, но у него еще не было инфаркта. Вторичная профилактика – это меры, направленные предупреждение обострения , прогрессирования заболевания, смерти от заболевания. Например, он уже перенес инфаркт миокарда, но чтобы не было рецидива.
А во что это выливается дальше для врача? В калькуляторы. Каждый пациент, каждый врач может открыть эти калькуляторы, проставить данные, мужчина-женщина, сколько лет, курит – не курит, систолическое давление, уровень холестерина, общего, вредного, высокочувствительный С-реактивный белок, есть ли наследственность, была ли у мамы, папы ишемическая болезнь до 60 лет, и вам дается результат риска события в ближайшие 10 лет.
К чему я это все говорю? Давайте это все попробуем понять на этом слайде. Итак, вы видите, наверное, первое, на графике что-то падает. Это называется смертность от ИБС. В США смертность снизилась в 2,5 раза к 2000 году, в России росла. Но нам интересно не это, а то, почему выбрана дата 1950 год? Потому что в 1948 году организовался Институт сердца и легких в США, и началось Фремингемское исследование, то есть начали изучать факторы риска. И вот они изучали несколько лет, около 10 лет, поняли, какие факторы риска есть, они давно известны: это артериальная гипертония, высокий уровень холестерина, малоактивный образ жизни, ожирение и т.д. И стали думать о программах первичной профилактики. Вы видите, что где-то вот здесь стали внедряться государственные программы первичной профилактики. Вы спросите, а в чем эта государственная программа может заключаться? Хотя бы в том, чтобы на пакете с молоком написать, сколько калорий, сколько там жира. Поэтому люди, которые заботятся о своем здоровье, смотрят, чтобы молоко было 0,1-процентное, а не трехпроцентное. То есть, это было внедрение в мозги населения понятий о том, что такое хорошо, и что такое плохо. И вот результат - такое снижение.
Два года назад в Париже был конгресс кардиологов, и был целый симпозиум, посвященный вопросу, что больше снижает смертность от ИБС профилактика или современые методы лечения. Было два спорящих специалиста в области кардиологии. Ответ очевиден: 90% за профилактикой. Естественно, лечение спасает жизнь, но основа лечения – это профилактика. И вот вы видите, что только примерно с 90-х годов пошел резкий спад. С момента осознания проблемы, разработки, внедрения систем профилактики и получения результатов много времени уходит. У нас тоже внедряется, но очень-очень медленно.
Следующее, что я хотел показать, - что во всем мире проводятся исследования. Эти исследования, если они показывают какие-то значимые результаты, учитываются в рекомендациях, и как только получается какое-то исследование, которое изменяет представление о лечении, то выпускаются новые рекомендации. То есть каждая новая рекомендация – это прорыв в медицине.
Вы видите, что практически каждые два года был какой-то прорыв. Вы скажете: ну, хорошо, вы что-то там меняете, а это к чему-то приводит или не приводит? На самом деле, польза есть от этого?
Вот смотрите, результаты лечения, основанные на рекомендациях 2007 года сравниваются с результатами после изменения рекомендаций в 2009году. Итак, новая тактика приводит к тому, что смертность от инфаркта снижается в 2 раза. И за год, ну, поменьше, но все равно значимо. Получается, что это не просто так - кому-то это выгодней, интересней, - а это доказанные методы лечения, которые целесообразно внедрять.
Теперь я немножко расскажу о предпосылках создания доказательной медицины. Известно, что исследования начинались давно. Если прочитать ту же самую книжку Вотчала, то он и пишет, что «у нас на кафедре проводилось исследование того-то, того-то, и вот мы доказали»… Я хочу сказать, что с 50-х годов идут научные исследования по испытанию препаратов. И это была уже хорошо знакомая всем процедура. Если вы откроете кандидатские, докторские, вы увидите, что большинство из них построено на том, что сравнивался один препарат с другим. Я еще раз повторяю, что идея проведения исследования не нова, она имеет древние корни.
Следующий фактор, который оказал влияние на создание доказательной медицины, очень важный – это клиническая эпидемиология, о которой я уже говорил. То есть научились не только выявлять факторы риска, но и анализировать, какой из факторов риска оказывает большее или меньшее прогностическое значение. Я сразу скажу про последний фактор или предпосылку - конечно, в большой степени это связано с созданием современных компьютерных программ статистического анализа, многофакторного анализа.
Следующее – это Хельсинское соглашение о правах человека. Я говорю об этом, потому что очень часто в быту, среди пациентов, которые иногда ко мне приходят, когда-то, когда я занимался этими исследованиями, все время задавался один и тот же вопрос: «Что, я буду испытуемым кроликом? Вдруг вы мне что-то плохое сделаете?» Ответ: Хельсинское соглашение о правах человека подразумевает, что в исследовании заранее не планируется негативного результата, это исключено. Проверено многократно на животных, на добровольцах, что препарат не вызывает негативных воздействий, может обладать полезным при данном заболевании эффектом.
Борис Долгин: Речь идет о третьей корзине договора ОБСЕ?
Евгений Парнес: Да. Это все прописано. И самое главное, что я хочу сказать, я скажу финал. Если в ходе исследования только появится мысль, подтвержденная статистически, что препарат каким-то образом негативно влияет на человека, это исследование будет прекращено. Права человека защищены. И это очень строго проверяемо. Проверяется FDA на всех этапах проведения исследования, то есть насколько были соблюдены права человека.
Что отличает доказательную медицину от того, что было раньше? А это примерно рубеж 90-х годов. Итак, главное отличие доказательной медицины – это устранить из оценок результата вмешательства препарата человеческую предвзятость. Оказалось, что самый главный фактор, который определяет результат исследования, – эточеловеческая предвзятость, причем исследователь может быть абсолютно честен перед собой, но все равно она работает.
Второе - появились технологии доказательной медицины, которые устраняют ошибки, связанные с правилами проведения исследования. Их называют систематические ошибки, то есть те, которые приводят к неправильным выводам. Это не случайная ошибка, а результат неточной методики исследования, неточных приборов, неправильной статистики. И, соответственно, задача технологии доказательной медицины – максимально исключить систематичсеские ошибки, или перевести их в случайные, чтобы они не оказывали влияние на результаты иследования.
И вот принципиально новое, чего раньше не было вообще, – это ориентация на клинические исходы. Если раньше оценивался эффект препарата в виде того, что человек может ощутить или измерить прибор, то есть клинический эффект: насколько снижает давление, насколько нормализует сахар, насколько снижается головокружение, то есть какие-то ощутимые вещи, которые можно оценить, померить; говорили: «вот отлично, мы даем препарат, он увеличивает фракцию выброса, давайте будем давать всем больным, у которых понижена фракция выброса», - то сейчас эта логика забыта: конечно, препарат не должен делать хуже больному, но главный ориентир – этоулучшение качества жизни и продолжительности жизни, и это ненаступление конечных точек, о которых я потом поговорю. Конечная точка – это то, что необратимо является следствием данного заболевания. В качестве примера - если мы лечим от гипертонии или повышенного уровня холестерина, то главными конечными точками является инфаркт миокарда или смерть. То есть нам главное не просто лечить, а чтобы человек не умер, чтобы у него не развился инфаркт миокарда. Это главное.
На чем построена технология доказательной медицины? Это слепая рандомизация, то есть это отбор в группы сравнения таким образом, чтобы больные в группы распределись так, чтобы группы были совершенно одинаковы. Чем однородней две сравниваемые группы, в которых будет только один фактор анализируемым, тем с больше уверенностью можно утверждать, что изменение, которое мы будем наблюдать в группе исследования, обусловлено фактором воздействия. Если группы совершенно идентичны, мы что-то добавляем, то именно это добавление и оказало тот эффект, который мы регистрируем. Значит, группы должны быть абсолютно идентичны.
Второе – это контроль, в идеале - тройной. Это когда пациент не знает, что принимает, врач не знает, что дает (ну, он догадывается, что он дал одно из двух, но что конкретно, он не знает), и статист, который считает, он тоже не знает. Он знает, что есть препарат А и препарат В, он когда увидит, что эффект одного препарата преобладает над другим, тогда он скажет стоп, отдаст в комитет, а комитет уже будет разбираться, где А, где В. То есть никто ничего не знает до вскрытия кода.
И достаточная величина выборки – это тоже очень важная вещь. Что такое кандидатская диссертация у медиков? 80 больных считаются хорошей группой, при этом там будет 20 здоровых, 60 больных, да еще их поделить на 2-3 группы, то есть по 20 человек в группе. Конечно, какую-то статистическую значимость получить можно, но до настоящей достоверности это совершенно не доходит. Я достаточно тесно связан с биофаком МГУ, хожу иногда, рецензирую всякие диссертации, они делают работы на 6-10 крысах. Это можно делать, потому что совершенно однородная генетика, однородное питание, содержание крысы, там настолько все однородно, что можно утверждать, что полученный результат в какой-то степени обусловлен тем или иным воздействием. Приведу обратный пример - когда я был рецензентом кандидатской диссертации по поводу сердечной недостаточности, в одной группе был один человек, в другой три, где-то было 5. Максимально было 14. Я просто говорю о том, что защититься можно, но это работа…
Итак, первое, самое главное для рандомизации – это случайность отбора в группы рандомизации. Рандомизация – это процедура, направленная на обеспечение пациентам равных шансов получения исследования препарата. Минимизирует различия между группами, создает условия корректного использования статистических тестов на достоверность, ну и это создает как раз стандарт качества исследования препарата.
Рандомизация включает два этапа. В исследование не включаются все попавшиеся больные с данной нозологией, это достаточно сложный скрининг (отбор) сначала. Человек приходит с данным заболеванием, скажем, с бронхиальной астмой, дальше смотрят, на каких он препаратах, если он на этом, исключается, если у него есть обострения, исключается, если у него давно не было обострений, исключается. Есть определенный отбор тех параметров, которые нужны для включения больного в данное исследование, это называется критерии включения. Кроме того, есть критерии исключения. Скажем, он по всем параметрам подходит, но у него показатели печени не в порядке, - он будет исключен. Когда, наконец-то, сформировали более или менее однородную группу, которая подходит под критерии включения в данное исследование, и у которых отсуствуют критерии исключения, проводится процедура рандомизации. Обычно электронная, вы просто набираете номер, говорите возраст, пол, и, в общем, на этом все, и вам присылается номер пациента. Номер пациента будет определять назначение ему того или иного препарата. Вы никак повлиять на выбор препарата у конкретного пациента не можете.
В качестве примера - вот неплохое исследование, посвященное тому, надо ли добавлять клопидогрель к аспирину для того, чтобы предотвратить инфаркт миокарда у больного, который уже имеет ишемическую болезнь сердца стабильного течения. Здесь 3200 где-то человек включено. Моя задача какая? Показать, что дает случайный разброс данных. По куче признаков, по которым сопоставлялись эти больные, цифры практически одни и те же. Это случайность! Только теория вероятности может позволить так равномерно разбросить пациентов, чтобы все признаки были совершенно идентичны. Это меня просто покорило, смотрите атеросклероз периферических артерий 1418, 1420. Кстати исследование провалилось, оно показало, что разницы никакой нет, то есть больным со стабильным течением ИБС добавление клопидогреля бессмысленно к аспирину.
Видите, по каким признакам это исследование учитывалось при рандомизации? Это же ведь пример современного исследования, а они проводятся на всех континентах, поэтому учитываются раса, пол, возраст, куча сопутствующих заболеваний, препаратов, все это учитывается при рандомизации и анализе исследования. Вы спросили меня, какое количество народу включается, я там ошибся, 15 000. Этонормальное исследование. Недавно исследования я помню по предотвращению тромбоза на фоне мерцательной аритмии, там порядка 20 тысяч. То есть это явно не 20 человек.
Классическое – это тройное.
Конечно, слепой контроль устраняет систематическую ошибку субъективной оценки препарата. Представьте себе, врач сравнивает пустышку и бета-блокатор. Он знает, что от бета-блокатора при ишемической болезни должна быть польза, он так учился. И он видит, что у больного не снижается пульс, он же хочет как-то помочь. Поэтому он каким-то образом будет что-то видоизменять и корректировать терапию больного. Вы должны понять, что врач не автомат, он живой человек, и его основная задача – помочь человеку, которых в данных исследованиях иногда наблюдают 5-7 лет. Это не просто так - пришел, дал и ушел. И второе, слепой контроль, это тоже сюда относится, очень важный момент, чем объективней метод оценки величины изучаемого эффекта, тем меньше необходимость в ослеплении НРЗБ.
Наиболее важное – это смерть, когда трудно соврать, хотя все равно врут: можно скрыть. Но, чтобы интерес немножко поднять, что значит «скрыть»? Врач может не знать, может не связываться, потому что это огромное количество документации, в которую на 3-4 месяца погружаются для того, чтобы отписаться. Поэтому как бы потерялся, уехал куда-то и как бы потерялся, я не знаю судьбу этого пациента. Фирмы нанимают частных детективов для того, чтобы найти тех, кто выбыл, потому что если в исследовании большое количество потерявшихся больных, то это очень большой минус этому исследованию. То есть это очень серьезная вещь, и их, потерявшихся добывают, то есть сама фирма, которая занимается апробацией препарата, заинтересована в том, чтобы этих вещей не было, потому что потерявшийся приравнивается к негативному результату.
А вот теперь немножко о предвзятости. Итак, слайд, полученный от Medscape, говорит о том, что была идея, что если давать препараты, это ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, препарат, используемый для лечения артериальной гипертонии или для лечения сердечной недостаточности, или на замену пришедшие ему ингибиторы рецепторов ангиотензина-2, это препараты, подавляющие механизмы повышения давления, задержки жидкости, я грубо скажу. Была идея, что если мы эти патологические механизмы будем подавлять, то не будет мерцательной аритмии, не будет она развиваться. Смотрите, какие замечательные результаты. Огромная разница: здесь не давали - а здесь давали. Вы видите целую серию исследований, которые показывают, что лечите, пожалуйста, доктора, только так, а не иначе. Только обращаю ваше внимание, что не было плацебо-контроля, и что они были открытые. То есть доктор знал кому, какой препарат дает. Докторские, кандидатские. Ну так, я подсказываю. А теперь смотрите, вот оно стало двойное слепое и плацебо-контролируемое, все те же препараты,и опять отличный результат. Смотрим, сколько народу было включено, 62. А когда результаты здесь сравнялись? Когда стало много больных в исследовании - 1400 здесь, 1700 здесь. Это о чем говорит? О важности количества включенных в исследование. Если мало, вы получили опять хороший результат. Когда пошли настоящие группы исследования,никакого эффекта нет.
О чем разговор идет? О двух идеях: хорошее исследование должно быть ослеплено, должно быть сравнительное или плацебо-контролируемое, и выполняться на больших группах.
Еще одна идея, если будем давать статины, будет ли это предотвращать мерцательную аритмию? Такие работы на слайде были подобраны. Мы смотрим, опять отлично работают статины, то есть там, где статины есть, пароксизмов мерцания нет; там, где контроль, - все плохо. Что это за исследование? Это, оказывается, ретроспективное исследование, или обсервационное. Обсервационное - это вот когда ко мне ходит много народу, и всякие препараты принимает. Я говорю, вот этот статины принимает – ему помогает, а этот не принимает – и ему плохо. Делаю вывод: статины – отличный препарат. Это наши докторские и кандидатские диссертации. Есть ещеретроспективные исследования - это когда ко мне в стационар попал уже пациент, скажем, с инфарктом миокарда, и я начинаю ковыряться в его истории: какие факторы риска, курил, не курил, принимал, не принимал, я смотрю его старую историю, и потом сопоставляю результат, и говорю, влияли ли эти факторы. В одном исследовании статины работали, в другом не работали.
А вот это правильное исследование, проспективное. Это когда я отобрал однородную группу, которую я разбил пополам, рандомизировал, одной назначил препарат, другой не назначил, и буду на протяжении 5-7 лет смотреть, что будет происходить. Вот тогда это более или менее надежно. Что мы видим – что все эти проспективные исследования говорят о том, что статины не работают.
Хорошее исследование – то, которое проспективно, которое задумано заранее, отобраны люди заранее, и дан препарат заранее, до наступления конечных точек, и конечные точки потом просчитываются.
Мы говорили еще о достаточной величине выборки. Я говорил, что хорошие исследования - это всегда больше 1000. Лучше – когда 5000. Сейчас даже до 30 000 доходят, когда трудно доказать эффект, проблемно.
Что еще хотел сказать? Что такие исследования невозможно сделать одному врачу, поэтому это всегда многоцентровые исследования, то есть их делают в нескольких клиниках одного города, в нескольких городах одной страны, в нескольких странах одного континента, и практически на всех континентах. Цель такая - чтобы попали испытуемые с разной генетикой, с разными особенностями питания, образа жизни, температурного режима. Анализируется все. С одной стороны, это одна задача многоцентрового исследования, а вторая задача – это выбить плохой сайт.
Сайт – это группа врачей, которая занимается исследованием препарата. Если они работают плохо, скажем, подтасовывают результаты, такое бывает, потому что исследования стоят достаточно дорого, то этот сайт потом будет легко вычленен с помощью статистики - что такой-то сайт работал неправильно. Если доля больных, которых включил этот сайт, будет очень большая, больше 5%, то он может уже оказывать влияние на результаты всего исследования. Если вклад сайта сделать ближе к 1 проценту, то его негативное влияние устраняется переводом уже в статистическую ошибку. Выкинуть результаты плохого сайта нельзя, даже если вы доказали, что он плохо работал. Больные в ислледовании все равно учитываться будут. А вот сайт попадет в черный список, и больше ему не дадут исследования. Поэтому возможность такой систематической ошибки устраняется с помощью технологии доказательной медицины, еще раз говорю, не более 20 пациентов в одном сайте. Если в исследование включено 20 тысяч, то это не страшно.
Итак, вот современный дизайн клинического исследования третьей фазы. Первая фаза делается на добровольцах - проверяется, как всасывается препарат, как распространяется, как выделяется. Это платное исследование, есть специальные люди, которые зарабатывают деньги тем, что пишут информированное согласие, что они согласны на проведение испытаний на них лекарственных препаратах. Они здоровые, лежат в клиниках, и на них проводят эти исследования. Вторая фаза – это очень тщательно отобранные больные, у которых нет никаких сопутствующих заболеваний, с очень четкой клиникой по основному заболеванию, по поводу которого назначается новый препарат. Скажем, ревматоидный артрит, хотят узнать новый препарат для лечения ревматоидного артрита. Но тогда, чтобы у больного не было ни гипертонии, ни ишемической болезни сердца, чтобы ничего у него не было, кроме одного ревматоидного артрита, причем на определенной стадии. Очень строгая группа, чтобы посмотреть вообще, работает или не работает препарат, в какой дозе работает препарат. Это стадия, где устанавливается лечебная доза. Больным даются разные дозы, находится та доза, которая эффективна. Третья стадия – это когда найдена доза, набирается уже огромное количество народа, которому дается найденная доза, и проверяется, работает ли она. Четвертая стадия – препарат уже в аптеках, после третьей фазы разрешается регистрировать препарат, он появляется в аптеках, но все равно врачи продолжают исследовать, они имеют право писать свои отзывы на препараты, иногда это просто постмаркетинговое исследование, в России очень много постмаркетинговых исследований по кардиологии четвертой фазы.
Конечные точки – это очень важно, потому что это часть разговора с пациентом, когда он говорит, почему вы это мне не даете, или - почему вы это мне даете, и я пытаюсь ему объяснить, зачем я это делаю. Итак, твердые конечные точки – это клинически значимые данные, это продолжительность жизни, смертность, частота развития патологии, и мягкие, что было раньше, суррогатные их называют, это физикальные и лабораторные данные, то есть снижение уровня давления, снижение объема форсированного выдоха при бронхиальной астме, уровень гликемии, уровень глюкозы в крови при сахарном диабете. Еще раз повторю, что цель исследования – это влияние не на суррогатные точки, а предупреждение наступления твердых.
И вот обаяние суррогатных исходов. Показываю на пальцах. Было очень много антиаритмических препаратов. Больной приходит и говорит: меня беспокоит нарушение ритма, мне плохо, есть препарат, который бы мне помог? Доктор думает, вот смотрите, у него инфаркт миокарда, при этом возникло нарушение ритма, мне надо бы дать препарат, который бы это нарушение ритма убрал, потому что у тех, у кого нарушение ритма есть, повышен риск смерти. Логика очевидна. Значит, надо дать препарат, который убирает экстрасистолию. Было исследование CAST, дали препарат больным с инфарктом миокарда, у которых возникла желудочковая экстрасистолия, результат – они начали умирать больше, чем те, которым не давали. Вывод – испытываемый антиаритмический препарат при ИБС запрещен. Но попробовали на другом препарате, думали, что если тот неправильный препарат, то есть другие, лучше. Эффект такой же. Поэтому группа 1С, 1А запрещены для использования у больных ишемической болезнью сердца. Само нарушение ритма - да, неприятно, но оно меньше определяет летальный исход, чем назначение хорошего, казалось бы, препарата.
Следующее. Сердечная недостаточность, я помню американские журналы конца 90-х годов, где реклама была, первые 10 страниц: милринон - это потрясающий препарат, повышает фракцию выброса, то есть сокращение сердца при сердечной недостаточности на 20-30 процентов, лучше не бывает. До сих пор сейчас всем на всех симпозиумах показывают, что на милриноне у больных ИБС смертность больше, чем если без него. Короткий эффект хороший, помогает больному, ему становится лучше дышать, но смертность, если посмотреть всю группу, оказывается больше. Все, закрыта тема.
И совсем уже очевидный вопрос - почему я его вставил? Потому что недавно ко мне пациент пришел и сказал: мне тут кардиолог назначил этот препарат дальфаз для снижения артериального давления. Давайте я вам покажу, итак, артериальная гипертония, альфа-адреноблокаторы, очень мощный препарат для снижения уровня артериального давления. Прекрасно снижает. Препарат доксазозин, его аналог, он используется сейчас уже преимуществено урологами при нарушении мочеиспускания у мужчин – сфинктер расслабляет, и поэтому облегчает. Смотрите, исследование ALLHAT, достаточно крупное исследование. В чем была цель? Добиться разными группами препаратов одного и того же значения давления, то есть по уровню давления все стало одинаково. Все сделали, они достигли какого-то уровня. Но вы видите, что количество случаев, событий сердечно-сосудистых, то есть инфаркт, инсульт, было в группе доксозазина на 25% больше, чем в группе простого дешевого мочегонного. Исследование доксазазина тут же закрыли, то есть этим больным его прекратили давать, просто анализировали их дальнейшие результаты.
Вывод из этого исследования – доксазозин просто так больным от гипертонии не давать. Давление снижает замечательно, но цель-то у нас не снизить давление, а жить, - и хорошо, и чтобы не было инфаркта. Поэтому еще раз говорю: конечные точки намного важнее, чем суррогатные точки, это вывод этого слайда.
Теперь немножко про то, что я вам показывал, - RR, OR. Есть относительный риск и отношение шансов. Чем они отличаются друг от друга?
Здесь я попробовал представить в виде столбиков диаграммы, чем отличается относительный риск от отношения шансов. Относительный риск – это при испытании лекарственных препаратов, когда группы не очень большие, когда смотрится количество нежелательных событий, которые возникли, в ходе исследования, ко всем включенным пациентам в данной группе. То есть устанавливается риск какого-либо события в результате лечения на одном препарате, и на другом препарате, и потом сравнивают эти риски между собой в виде отношения. А если это эпидемиологическое исследование, то смотрят количество событий у тех, у которых есть фактор риска, скажем, курение, к тем, у которых нет фактора риска. То есть здесь ко всем включенным отношение, а здесь к подгруппам: одна с наличием фактора риска, а другая - без. Я потом буду много показывать каких-то интересных фактов, как к этому надо относиться?
Если OR или RR равно 1, значит, никакого влияния не оказывает ни препарат, ни фактор внешнего воздействия. Если он меньше 1, то влияние в положительную сторону, значит, лекарство уменьшает количество серьезных осложнений. Если больше единицы, это значит, риск каких-то нежелательных явлений возрастает.
Еще очень важная вещь, которая нужна для понимания результатов исследования, – это доверительный интервал. Надо понимать, что после включения примерно 100 пациентов уже и 90% и 99% доверительные интервалы почти сливаются, как вы здесь видите, и, на самом деле, в большинстве иследований принят 95%-й доверительный интервал. Когда проводятся испытания лекарственных препаратов, ориентируются не на индивидуума, а на группу пациентов. То есть представляется, что если препарат помогает, то он должен помочь 95% пациентов, которым мы назначили лечение. Могут быть маргиналы, 5%, которым не помогло за счет их индивидуальных особенностей. То есть эти клинические исследования ориентируются на массу, на усредненные представления о человеке.
Теперь следующее: соотношение относительных рисков и доверительные интервалы. Это метаанализ (см слайд), но я его показываю с другой точки зрения - с точки зрения того, сколько времени потребовалось для того, чтобы метод внедрился в практику, и какое количество больных нужно было пролечить, чтобы быть уверенным, что он работает. Вы, наверное, слышали, что в Советском Союзе впервые применили в 60 году внутрикоронарный тромболизис. Инфаркт миокарда – это следствие образования тромба в месте разорвавшейся бляшки коронарной артерии. И если подвести, как было сделано, в Институте кардиологии группой исследователей, фибринолизин, тогда был такой препарат, который растворял тромб, к месту, где находится тромб, то он растворяется, и инфаркт миокарда был меньших размеров и протекал с меньшим количеством тяжелых осложнений. Они написали «50% больных помогает»,так как относительный риск был 0,5. Но количество больных, включенных в исследование, было 29, поэтому доверительный интервал очень большой, и чтобы вам было понятно, видите, этот доверительный интервал пересекает единицу? Если он пересекает единицу, значит, результаты исследования не достоверны. Результат есть, он хороший, но мы этому не верим. Повторили исследование, общая сумма 65 больных, опять отличный результат, 50%, меньше доверительный интервал, но все равно пересекает единицу. За рубежом тоже стали тромболизис делать всем подряд, получилось 10% польза, и абсолютно не верим. Точка – это и есть относительный риск, то есть насколько лечение сдвинуло результат в положительную сторону от единицы. Если в эту сторону – хуже, в эту лучше. Еще крупное исследование, уже 1500 народу, где-то 25% пользы, но все равно пересекает единицу, значит, опять не верим.
А что это были за исследования, почему такой большой разброс? Конечно, это был период понимания того, в какие сроки можно проводить, с каким конкретным инфарктом миокарда можно проводить, то есть формировалось представление о том, кому это полезно, кому это можно, а кому это не нужно и даже вредно. Когда сформировались эти представления и стали проводиться исследования уже с определенными критериями включения и исключения, и вы видите, что еще 2500 человек включено, и вот впервые 25%, доверительный интервал не пересекает 1. Р меньше 0,01, это говорит о том, что если вы будете проводить тромболизис 100 пациентам, то положительный эффект от него у 99- не будет случайностью. Случайность того, что препарат не работал, но получен положительный эффект, составляет один процент. Вот как перевести эту циферку. Большинству, то есть 99% пациентов это лечение поможет. Дальше вы видите увеличение количества больных, включенных в подобные исследования, 48000, и вы видите, что здесь уже абсолютная достоверность, и это давно уже принятый метод к лечению во всех странах.
Еще есть некоторые ловушки маленькие, скорее, эти ловушки для врачей, чем для пациента, но все-таки ловушка существует, когда говорят, что препарат работает, так как статистическая значимость есть, а есть ли клиническая эффективность? Можно разделить эти два понятия: статистически достоверно, а клинически - нет. Давайте посмотрим на таблицу, как это выглядит. Здесь мы видим, препарат вообще не работает, это очевидно, вот единица, здесь тоже не работает, потому что пересекает единицу, но этот препарат, если увеличить группу наблюдения, может быть, и заработает, потому что доверительный интервал сожмется, и тогда это будет означать, что эффект не случаен. А вот этот, видно, Р меньше 0,05, что статистически влияние препарата есть, а клинически это практически неэффективно. Это будет лучше на какие-то 7%, то есть клинический эффект препарата ничтожен. Надо столько пролечить людей, чтобы помочь одному, что это лечение практически нецелесообразно. Он статистически прошел, помогает, но его клинический эффект ничтожен. Следующее – помог, но слабо, и вот это отлично работающий препарат, то есть он смещен резко за 0,85. 0,85 – это водораздел, где хорошо работает препарат или не очень.
Ну, чтобы немножко еще пояснить, - может быть, я в дебри ухожу, но это достаточно важные вещи для понимания того, что с вами делают. Есть такое понятие, как количество пациентов, которых нужно пролечить, чтобы спасти одного от конкретного нежелательного явления, скажем, от инфаркта миокарда, смерти, от инсульта и т.д. Получается этот показатель таким образом. Находится абсолютная разница в наступлении рисках конечной точки в двух сравниваемых группах. Затем 100% делится на эту абсолютную разницу в рисках.
Давайте я просто приведу пример оценки показателя количество пациентов, которых надо пролечить, на этой схеме. К вопросу об аспирине, аспирин полезен, мы все знаем, что прием аспирина предотвращает инфаркт миокарда и смерть от ишемической болезни сердца. А кому больше всего помогает? Тем, которые поступили с нестабильной стенокардией. Надо пролечить 20 больных, чтобы спасти одного. А если больной с инфарктом миокарда, то 55, а если у него стабильная стенокардия, то 100, а если он здоров, но есть только факторы риска – 1000. Целесообразно ли лечить аспирином людей с факторами риска,но без явного сердечно-сосудистого заболевания, возникает вопрос. Эффективность становится сомнительной, особенно для женщин. Думали, что для всех больных прием аспирина – это хорошо, а оказалось, что хорошо работает при острых состояниях. А вот когда женщины думают, вдруг у меня будет инфаркт, инсульт, и с 50 лет начинают пить аспирин, то - не надо, язва возможно будет, а спасти – скорее не спасете. Одной из тысячи поможет, в год. Я потом приведу это исследование родное, откуда эти цифры взяты, и там будет риск кровотечения, вы поймете, что там баш на баш. Это и есть то количество, которое называется number needed to treat, то есть количество больных, которых надо пролечить, чтобы предотвратить определенное нежелательное событие. Этот показатель говорит об эффективности не только препарата, но и ситуации, при которой вы назначаете данный препарат.
Есть так называемые систематические обзоры, где подводятся итоги многих работ; в чем его преимущества? Там выбрасываются плохие работы, и остаются хорошие. Авторы этих обзоров перечисляют хорошие работы и пишут, почему выбросили плохие.
Что такое метаанализ? Это тоже вариант обзора, но только это сопрвождается дополнительным статистическим обсчетом результатов, суммы всех исследований, которые были включены в этот обзор.
Давайте я покажу это на примере. Смотрим, препараты кальция для профилактики остеопороза. «Кушайте все препараты кальция». А другие доктора смотрят, а не принесет ли это вреда с точки зрения инфаркта миокарда. Да, чуть-чуть смещается вправо, вред есть, но он ничтожен. Посмотрите доверительный интервал, видите, везде пересекает единицу? Но наконец-то нашелся человек, который объединил все эти исследования, и вот результат, на 24% повышается риск инфаркта миокарда, и это достоверно. Вывод – не надо пить просто так препараты кальция. Пейте витамин D. У меня сейчас нет задачи рассказывать, чем лечиться. Я говорю о том, что методы доказательной медицины переворачивают наше представление о том, что мы можем делать, а что не можем делать.
Во что все эти исследования выливаются? Вот в такие рекомендации, которые заканчиваются тем, насколько эти рекомендации доказаны. Есть 5 уровней доказательности, но обычно классифицируют их в 4, а в кардиологии – в 3 уровня доказательности, то есть насколько нам этому надо доверять? Коротко так: если много крупных исследований, при этом с одним и тем же результатом, то уровень доказательности А, это абсолютно доказанная вещь. Если это одно крупное, или несколько достаточно мелких, но с одинаковым результатом, то это уровень В. А если это наши докторские и кандидатские, то это уровень С. А если «Я так думаю», то это уровень D. Верим этому (уровень А), а к этому (уровень С) можем и так, и так относиться, по-разному. Как это отражается в таблицах? Есть еще другие таблицы с определением уровня доказательности, например, в кардиологии принято всего три уровня, вот они, уровни А, В, С.
В рекомендациях также присваивается класс виду лечения. Что же отражает класс? Мы всегда понимаем, когда говорим о лекарстве, что у него есть побочные эффекты. Да и пациент приходит и спрашивает: «Вон сколько, там всяких побочных эффектов! Как же вы мне это назначаете?» Ответ, а потому что я соотношу пользу с риском вреда. Где это отражается? В классах. Если польза существенно выше риска, то это класс 1. Если польза выше риска, то это класс 2, это тоже надо назначать, в любом случае. И вот 3 – помните, я вам рассказывал, исследование CAST, там, где антиаритмики? - это запрещено, вред может быть больше пользы, никто не должен назначать препарат, вид лечения, который относится к третьему классу. В рекомендациях будет написано: такой-то препарат, класс 3, уровень доказательства А.
Я всегда студентов спрашивал, это этично или неэтично, что препарат классифицируется как класс 3, но уровень А. Ведь это значит, что несколько крупных исследований доказало, что он вреден. Это этично или не этично? Неэтично? Еще есть мнения? Смотрите, был препарат, который давали по поводу нарушения ритма. Потом провели исследования, доказали, что он вреден, потом провели еще одно исследование с другим препаратом, опять доказали, что он вреден. 2 крупных исследования говорят о том, что этот препарат использовать нельзя. Получается, что было включено 3 или 5 тысяч человек в эти исследования, были подвергнуты риску тому, чтобы им стало хуже. Я задаю вопрос, это этично или нет? Этично. Так как до этих исследований больных этими препаратами лечили, думая, что помогают больному, а в ходе исследования выяснилось, что использовать их при подобных ситуациях нельзя. Вот если вы будете давать после этих исследований препарат по тем же показаниям, которые были в исследованиях – это неэтично и ужасно, это подсудно даже. Эти препараты (антиаримики) используются у ряда категорий больных (без ИБС), которым он хорошо помогает. Моя сейчас задача – показать, о чем думает доктор, когда назначает тот или иной препарат, как он его классифицирует, как классифицирует тот или иной метод воздействия.
Следующий вопрос. Вот американские рекомендации по кардиологии, красный цвет говорит: стоп, остановись, не назначай (класс 3), зеленый – назначай (класс 1). Они просто красочно даны, у нас не дают так красочно, как американцы или европейцы, но по сути одинаковы.
И вот вам пример рекомендаций по оказанию помощи больным с инфарктом миокарда. Они говорят, как относиться к ранней инвазивной стратегии при инфаркте миокарда, что надо делать? Надо идти на стентирование. Уровень доказательства А, класс 1, то есть во всех исследованиях доказано, что это абсолютно полезно. Вот это и есть руководство к действию, доктор смотрит на это, и абсолютно уверен в том, что он должен это делать. А если ему будет написано, уровень доказательства А, а здесь будет стоять 3 (класс 3), то будет красный свет. То есть такой способ лечения обсуждается, но не дай Бог, что ты его будешь использовать.
Теперь я немножко скажу, для чего я выступаю. Помимо того, что я рассказываю вам, что такое доказательная медицина, из чего она состоит, на что направлена, я хочу сказать, что я люблю работу с продвинутыми пациентами. Я скажу с другой стороны, сейчас: мне достаточно неэтично каждый раз говорить, вы знаете, вам назначили воду, вы прошли курс непонятно чего и т.д. Поэтому, мне сейчас достаточно просто сказать: знаете, я скажу вам ресурс, вы туда зайдите, откройте и посмотрите, там все хорошо написано. Я к чему сейчас склоняюсь… Я хочу сказать, что мы живем в достаточно циничном мире и мы зачастую не знаем, кому доверять, насколько можно доверять, доверяет ли врач сам своим методам лечения, доверяем ли мы врачу с его методами, как вообще с этим всем работать, как вообще жить?
И вот одно из исследований COURAGE, которое уже давно всем крутит голову, давайте я расскажу.
Итак, исследование, которое началось в 2000 году, это больные со стабильной стенокардией, с выраженным стенозом коронарной артерии, больше 75% с выраженной клиникой стенокардии, которые давно уже получали терапию АБС, это так называемая азбука кардиолога. Аспирин, бета-адреноблокатор, статин. Вы видите, что больные получали это лечение почти в 100%. Взяли группу, 2300 пациентов, и решили, посмотреть, какой плюс дает проведение ЧКВ и стентирования на фоне современной медикаментозной терапии. Для этого половине больных не стали делать ЧКВ, и стали смотреть, что получится.
Вы видите, что все 5 лет и в группе стентирования, и в группе медикаментозного лечения совершенно одинаково все 5 лет получают свои препараты. Исследование длилось 7 лет. И что получается? Это так называемая кривая выживаемости, то есть сколько пациентов осталось без событий, вы видите, что они идентичны.
Делай стентирование - не делай стентирование, разницы никакой нет. Какой вывод из этого? У терапевтов – стентирование у больных со стабильной стенокардией бессмысленно: оно не улучшает прогноз. У хирургов – ставьте стенты, они помогают, потому что они улучшают толерантность к физической нагрузке, потому что поставили стент - и человек может больше ходить. Я согласен и с тем, и с другим доводом, что если больному нужно активно двигаться, и у него препятствие - ходьба, и он уже получает весь арсенал лекарственных препаратов, пусть ставит себе стент. Но если ко мне приходит больная, которая говорит: знаете, мне сделали коронарографию, у меня нашли стеноз где-то в одной из артерий, у меня, правда, стенокардии нет, все хорошо, надо ли мне ставить стент или вообще идти на какую-то операцию? Зачем? Какой смысл в этом? И вот мы 10 лет спокойно лечимся, несмотря на то, что каждый год ее вызывают и предлагают стентирование. То есть существует работа, которая отвечает на конкретно заданный вопрос: качество жизни или прогноз.
Ну и теперь я задаю себе и вам вопрос, а может ли врач или продвинутый пациент сам разобраться, что такое хорошо, а что такое плохо в современной медицине при лечении конкретного заболевания? Вот то, к чему я вас веду. Есть ресурс бесплатный, называется PubMed, любой человек может зайти. Вот, скажем, мне нужен препарат эплеренон, мне достаточно набрать первые три буквы, уже выскакивает слово, выскакивают все статьи, мне не нужны все статьи, я ставлю те, которые я могу взять в свободном доступе, я отмечаю trial, то есть контролируемые клинические исследования, и я могу спокойно прочитать все, что касается результатов исследований.
Вот это отношение шансов, что означает, что препарат на 37% улучшает прогноз, это сразу любой человек может прочитать, не надо разбираться во всей статье, во всей науке. Вот мне назначили эплеренон, он работает или нет? Открываешь, у меня был инфаркт, смотришь, что у всех больных, перенесших инфаркт миокарда, прогноз на 37% лучше, значит, надо пить. Иногда вопросы бывают тонкие, можно ли этот препарат во время беременности.
Вам открывается бесплатно журнал, я просто показываю возможности.
А если вы хотите уже более серьезно посмотреть сами исследования, тоже есть такие возможности. Есть специальный сайт, trialresultscenter.org, где зарегистрированы все исследования
Как можно искать исследование, которое вас интересует?
Например по акрониму...Может быть, вы услышали: я сказал «CAST», что это такое? Это название исследования. Вы хотите узнать, что реально было, какие цифры были. Хотите по препарату – идите по препарату, хотите по акрониму (названию исследования, например, CAST). Хотите по физиологии, то есть лечение гипертонии - опять же можно найти все
Меня интересует вопрос лечения дигоксином. Помните, я начал с того, что концепции лечения практически все поменялись? С введением доказательной медицины концепции лечения за 50 лет практически все поменялись. И одна из них, концепция, с которой я часто сталкиваюсь, - это возможность использования дигоксина у больных с сердечной недостаточностью. Когда я назначаю препарат, пациент часто говорит: я был у врача, он выписывал рецепт и сказал, что он запрещен, его нельзя назначать. Да, совершенно верно, так, как назначали в 60-х годах, категорически нельзя. Он отлично помогал, но смертность от него была очень высокая. Теперь надо назначать по другой схеме, не больше одной таблетки, и тогда все будет хорошо. Хотите, посмотрим исследование?
Давайте посмотрим там, где низкие дозы, то есть не больше одной таблетки.
И вы видите кучу исследований, и вот это доза в крови, и результат.
Если смотреть на повторные госпитализации, то на 61% повышает эффективность лечения. Но нас волнует смертность. Смертность чему равна? Единице, то есть не влияет.
Если вы даете дигоксин в низкой дозе, то не влияет. То есть эта программа позволяет просчитать все исследования, которые в ней хранятся, и провести свой анализ тех результатов, которые получены.
А теперь посмотрим, что было 50 лет назад. Вот метод быстрой дигитализации, тут 12 таблеток, здесь 5 таблеток одновременно. Лечил, и помогало! И был лучший доктор. Почему помогало? Я тоже так лечил в 80-х годах. Вот больной – у него одышка, он задыхается, даешь дигоксин, отеки уходят, печень нормализуется, он начинает ходить, все замечательно… только умирает. Но я-то этого не вижу! Он умирает где-то там, в поликлинике, у меня-то в стационаре все отлично, я его выписал в отличном состоянии. Если бы не проводили исследования, у меня так бы и оставалось бы мнение, что лучше не бывает. Я говорю о суррогатных и конечных точках. Это очень важно делить, поэтому то концепции и меняются.
Аспирин при ИБС, вот это первое исследование ISIS-2, которое проложило путь к назначению аспирина при ИБС.
Здесь я пересчитал number needed to treat. Для того, чтобы не получить инсульт, надо пролечить 370 пациентов, чтобы не было кардиоваскулярного события любого – 27, отлично, а вот большое кровотечение – нужно пролечить 1429 пациентов, то есть если вы лечите 1429 пациентов, то у одного больного очень высокая вероятность, что случится большое язвенное кровотечение. А мы говорим профилактика – нужно пролечить 1000, чтобы спасти одного, то есть нецелесообразно. Мужчинам еще ничего, а женщинам – вообще бессмысленно, как показывают исследования аспирина по гендерному признаку.
Следующий тоже важный момент. Вот мы обсуждаем, что врачу надо рекомендации смотреть. Очень сильное исследование, называется ACCORD, на больных с сахарным диабетом. Идея – насколько строгий контроль глюкозы и строгий контроль давления лучше, чем средний контроль? Какой нижний порог контроля артериального давления лучше 120 или 140, а уровень глюкозы 7,5 или 6,5. Я не буду сейчас говорить про уровень глюкозы, мне это сейчас не интересно, я буду говорить про уровень давления, потому что сейчас на всех конгрессах говорят: «Как показало исследование Accord, мы забываем нашу старую тактику лечения».
Давайте посмотрим результаты исследования, почему я призываю иногда заглядывать в источники. Я советую смотреть в само исследование, потому что оно дает гораздо более важную информацию. Почему так испугались эксперты? А вот почему: смотрите, эта величина, количество серьезных нежелательных эффектов в группе жесткого контроля, то есть там, где систолическое давление было ниже 120, среднее 119, было в 2,5 раза больше, чем в группе, где было 140. Поэтому, говорят, мы забываем контролировать давление до 120, оставляем где-то около 140, это нормально, говорят сейчас все европейцы. А давайте посмотрим на реальные вещи. А реальные цифры говорят о том, что инсульт, отношение шансов 0,58, то есть в группе строгого контроля, где давление очень строго контролируется, на 42% риск инсульта был ниже. И это было достоверно, потом что здесь доверительный интервал 0,39- 0,88, то есть единицу не пересекает. Дальше смотрим по другим твердым конечным точка -не достоверно, но и отношение риска не хуже. Какое я принимаю решение относительно этих выводов? На самом деле, не все так страшно, только надо очень четко ориентироваться на состояние больного. Если больной говорит, вы ему спустили артериальное давление до 140, а у него слабость появилась, пошатывает, одышка появилась, не надо дальше снижать, пусть адаптируется к этим цифрам. А если мне пациент говорит, «что вы меня держите на 140? У меня 120 – замечательное давление, я себя прекрасно чувствую, а когда у меня 128-135, у меня уже голова начинает болеть». Конечно, спокойно он может лечиться в жестком режиме.
Индивидуальный подход. То есть мы смотрим на фактуру и при этом начинаем понимать, как мы можем работать с больным. Еще одно очень важное исследование, и я буду заканчивать.
Дронедарон, новый препарат, антиаритмик, другого класса, не то, что обсуждали ранее 1С класса, это третий класс. Пришел на смену кордарона, кордарон – прекрасный препарат, используется для лечения мерцательной аритмии. Особенность дронедарона в том, что он не содержит йод, которым обусловлены побочные эффекты кордарона. Итак, появился новый препарат. Используют для профилактики фибрилляции предсердий, то есть у больного периодически на фоне нормального ритма возникают приступы аритмии.
Результат замечательный - на 45% снижает появление аритмии, улучшает показатели состояния больного и т.д. Вывод – лечим. Во всех журналах, на всех симпозиумах говорят: лечите только дронедароном.
Но провели другое исследование, назначили этот препарат больным с постоянной формой мерцательной аритмии, - и получили, что смертность или количество событий было в 2 раза больше, чем там, где этого препарата не было. Вывод? Статьи с результатами этого исследования нигде нет, об этом никто не говорил, но это знание есть. То есть назначать такой препарат просто больному с мерцательной аритмиейнельзя. Сегодня я отчитывал доктора, который назначил кордарон с постоянной формой мерцательной аритмии.
Итак, подходим к важному вопросу, который был задан перед лекцией. Доказательная медицина пришла и заменила, стерла все, что было до того? Это что-то новое, и мы должны все отбросить, что было раньше? Или это просто инструмент врача? Это инструмент. Я скажу главный вывод - это инструмент уверенности в своих действиях. Как моего, как врача, так и пациента, что его лечат правильно. Потому что до этого все было на уровне благих намерений.
Следующее, врачу надо ли проводить эти испытания, чтобы понять, работает препарат или нет? Не надо, это бессмысленно, он никогда это не поймет. Врачу надо читать результаты, что, к сожалению… Нужно ли их принимать рекомендации абсолютно к действию? Нет, потому что вы врач, вы знаете разные подходы, вы знаете нюансы, у вас в столярной мастерской лежит куча инструментов, но для каждой работы над каждым материалом вы выбираете свой, хотя понятно, что каждый из них делает примерно одну и ту же работу. Не надо брать то, что явно не подходит, для тонкой работы не надо брать грубый топор. Это что значит? Если доказан вред, то использовать точно нельзя. В этом врач должен быть абсолютно уверен.
Теперь, в заключение, скажу: постоянно эксплуатируется тема доказательной медицины - сейчас это стало сверхмодно. Все говорят: «…как показала доказательная медицина…». На что надо смотреть? Как проводилось исследование, сколько больных было рандомизировано, было ли оно плацебо-контролируемое. Если я вижу 20 больных в группе, а потом они пишут рекомендации по лечению неврологических больных… Теперь ваши вопросы. (продолжение во второй части)
Оригинал текста: http://polit.ru/article/2013/09/13/parnes/
Частно‑государственное партнерство сегодня в приоритете. Однако в рамках ОМС ему состояться непросто. Почему так происходит, разбирались участники организованного «ДК» круглого стола.
Согласно закону о медицинском страховании, в рамках ОМС на равных могут работать все медицинские учреждения, независимо от формы собственности. По словам исполнительного директора Ассоциации руководителей медицинских организаций Сибири Елены Бобяк, фактически для частных организаций предлагаются такие условия работы по полисам ОМС, на которые они согласиться не могут.
Государство не спешит поднимать тарифы
Впрочем, большинство новосибирских частных медицинских учреждений сами отказываются начинать работу с Фондом ОМС. По данным медицинского агентства «СИМА‑консалтинг», в первом полугодии 2013 г. лишь 3,1% частных клиник Новосибирской области оказывали услуги амбулаторно‑поликлинической помощи в рамках ОМС.
Среди тех, кто не спешит работать с ФОМС, например, поликлиника «Смитра». Ее владелец и директор Петр Смиренко считает сотрудничество с ФОМС для своей клиники «в настоящее время бесперспективным». По его словам, частно‑государственное партнерство в медицине убыточно. Тарифы, установленные государством для частных учреждений, ниже себестоимости услуг.
К примеру, консультация специалиста частной клиники стоит от 700 руб., тогда как тарифные ставки ФОМСа не могут покрыть и 50% от этой суммы. «Чтобы сотрудничество с государством было нам интересно, размер тарифа должен быть увеличен», — согласна с коллегой Лариса Лебедева, руководитель отдела ДМС медицинского центра «Авиценна».
«Клиника Санитас» — одно из немногих медицинских учреждений нашего региона, которое работает в сфере ОМС. Директор «Клиники Санитас» Михаил Андрушкевич говорит, что в рамках госпрограммы медцентр оказывает пока ограниченный набор услуг (например, в сфере стоматологии и лучевой диагностики).
По его словам, государство согласилось оплачивать томографические услуги по тарифам, выше предусмотренных обычно в рамках ОМС. «В силу особого месторасположения нашего томографического центра, на южном направлении, нам удалось согласовать приемлемые тарифы: 2 400 руб. за снимок МРТ. Такие тарифы почти покрывают наши затраты», — объясняет он.
А вот оказание, например, стоматологических услуг в рамках ОМС для «Клиники Санитас» убыточно, признает он. Тем не менее клиника их оказывает, чтобы привлечь дополнительный поток пациентов. «Но мы стараемся не увеличивать объемы услуг ОМС-сектора более чем 3-5% от общего объема оказываемых нами услуг», — объясняет Михаил Андрушкевич.
Недавно «Клиника Санитас» получила от министерства здравоохранения предложение подключить к приему населения по полисам ОМС и узких специалистов: ревматолога, эндокринолога, онколога и других. Но, по словам директора, это сотрудничество будет возможным, если для клиники будут согласованы приемлимые тарифы.
Ситуация с тарифами парадоксальна. Казалось бы, в частных клиниках, как правило, качество оказания медпомощи выше, чем в муниципальных: и оборудование новее, и нет очередей, и врач тратит на прием пациента намного больше времени. Но, как рассказала собравшимся модератор круг-лого стола Елена Бобяк, в прошлом году в нашем регионе частные клиники были отнесены минздравом к третьему, самому низкому, уровню медицинской помощи. А чем ниже уровень, тем ниже и тариф. Например, организации первого уровня за лечение сахарного диабета инсулинозависимого с множественными осложнениями заплатят 736 руб., медучреждению третьего уровня — 483 руб.
«Нам не доверяют»
По словам Екатерины Салманской, руководителя отдела по работе с корпоративными клиентами Центра лабораторной диагностики, объемы госзаказов для муниципальных и частных медучреждений сильно разнятся. «Частным клиникам дают, как правило, меньший объем заказа, чем они запрашивают», — продолжает Елена Бобяк. Если для муниципальных учреждений эти объемы могут быть пересмотрены в большую или в меньшую сторону, то для частников механизм регулирования в принципе не предусмотрен.
Центр лабораторной диагностики имеет положительный опыт партнерства с ФОМС. Но и он в результате такой политики размещения госзаказов оказался в неоднозначной ситуации. Объемы государственного заказа Центр выполняет еще задолго до истечения срока заключенного соглашения. Приостановить взятие анализов предприятие не имеет права, поскольку связано юридическими обязательствами с муниципальными учреждениями. Оплату за произведенную работу сверх запрошенных объемов в 2012 г. Центр до сих пор так и не получил.
«Наконец, работа по ОМС всегда сопряжена с большим документооборотом и отчетностью», — говорит Елена Бобяк. Ошибиться здесь легко. А любая ошибка может обернуться большим штрафом — в пятикратном размере превышающим тариф. «В 2012 г. работу нашего Центра проверяли 43 раза», — отмечает Екатерина Салманская.
Но все же при коррекции условий сотрудничества частные клиники Новосибирска готовы начать работу по полисам ОМС. «Мы готовы пересмотреть прайс на услуги для государства в меньшую сторону, — утверждает Петр Смиренко. — Но мы не можем работать в убыток. Пусть небольшая, но прибыль должна быть».